胃食管反流病.ppt

胃食管反流病Gastroesophagealrefluxdisease,武汉大学中南医院消化内科陈志芬,一、概念胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。无糜烂食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。,二、GERD流行病学GERD是最常见的消化病之一。（京、沪两地流行病学调查资料）西方：715%人群有胃食管反流症状，4060岁多发，男女无差异，但RE男性多于女性(23:1)。潘国宗,中华消化1999;4NERD占GERD的大多数，约70%。FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7,国内：症状发病率8.97%GERD发病率5.77%RE发病率1.92%潘国宗,中华消化1999;4广东省社区人群调查3338人，年龄18-90岁，均龄42.616.4岁，查出GERD症状人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，GERD患病率为2.3%。GERD的症状人群就诊率为45.8%。中华消化杂志2003,23(11):6541,三、病因与发病机制,Etiologyofreflux,Modlin1997,GERD的病因与发病机制,食管抗反流机制减弱抗反流屏障减弱食管对反流物的清除能力下降食管黏膜抵抗力下降反流物对食管黏膜攻击作用食管以外的损伤,背景材料,GERD的背景材料,食管、LES动力障碍GERD,酸、胆汁酸,攻击因子,是动力障碍引起的酸相关性疾病，不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏膜的损害Barret食管是食管腺癌的癌前病变,GERD的发病机制,反流的机制反流机制有三种：（1）LES的暂时性松弛，（2）腹压增高，（3）LES压力降低。LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。,食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四种：（1）食管胃连接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和（4）完整的粘膜屏障。,GERD病人常有食管酸清除时间的延长,食管炎病人50%有酸清除时间的延长。,食管蠕动反流物排入胃内食管残留微酸唾液中和,酸清除功能,食管运动功能异常,食管黏膜损伤,关系,酸消化性攻击减弱了细胞连接，导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损,pH对胃内胃蛋白酶的影响,AdaptedfromBerstad1970,四、病理,1999年全国GERD研讨会标准：食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸。黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化胃食管连接处以上出现Barrett食管。,五、临床表现,反流症状反酸、反食、嗳气等反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的临床表现咳嗽、哮喘及咽喉炎并发症1.上消化道出血2.食管狭窄3.Barrett食管,GERD相关表现,食管糜烂性食管炎食管溃疡食管狭窄Barretts食管食管腺癌,食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蚀症肺纤维症,Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.,GERD的症状,食管烧心反流胸痛（非心源性）吞咽困难吞咽疼痛嗳气,食管外哮鸣，咳嗽气哽声嘶咽喉痛上腹痛异球征,Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.,GERD警报症状,吞咽困难：声音嘶哑出血体重8周正规治疗无效非心源性胸痛,Thefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposure,Joelsson1999,Theterm”GERD”shouldbeusedtoinclude,Whoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptomsDentetal;1999,NERD定义NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。,“微小病变”,RE的早期改变?内镜下没有发现的病变?,NERD病人可能由不同的病人亚群组成,NERD症状产生机制,食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制,影响对酸暴露感知的因素酸分流在食管的分布范围反流物成分食管敏感性精神因素Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-34,滴酸试验（Bernsteintesting）方法：在LES上约10cm处，NS0.1NHClNS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。NERD患者对PPI(耐信)治疗反应不同。问卷调查显示，NERD对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。,NERD的亚型,NERD,50%NERD(+)过度酸暴露,50%NERD(-)正常酸暴露,63%NERD(-)SI(-)非酸相关,37%NERD(-)SI(+)酸相关,显微镜下RE,酸敏感食管,功能性烧心,SI=pH4时烧心发作数/总烧心发作数,Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-45,NERD病人存在细胞间隙扩张,正常人,NERD,DGER,10年随访并未发展成食管炎即使有minimalchange也很少改变未经治疗的反流病人中，严重RE病人5%尚缺乏足够的长期随访资料,DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299,NERD的病程,NERD的自然病程,小样本的随访报告,Mcdougall:EurJGastroenterol1997(34.5年随访)RE(n=28)11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)24%RENERDwithNormalpH(n=32)12%REPace:DigLiverDis2004(5年随访)NERDwithabnormalpH(n=18)17/18RE,RE反流类型,*Nonerosiverefluxdisease.Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.,68%NERD*(n=677),32%RE(n=316),轻度中度重度,RE和NERD病人烧心症状严重程度比较,进展为食管炎RE,yesNERD,no症状复发bothyes(RE:NERD=90%:75%)症状的严重性（无差别）24hr.pH测定RE:75%异常NERD:50%-66%异常生活质量（相同）,RE与NERD的鉴别,概念与进展,由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现“疾病谱”,传统观念GERDSpectrumOfDisease,新观念GERD-3种相对独立的疾病,传统观念与新观念,NERD是GERD的早期GERD的严重程度主要取决于食管炎的程度GERD治疗以黏膜愈合为主,NERD和RE可能是相互独立的形式更强调症状对生活质量的影响GERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主,六、GERD的内镜分类,JonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.,非融合性糜烂,融合性糜烂,30%,12%,环周糜烂,溃疡巴瑞特食管狭窄,2%,2%,正常粘膜,22%,GERD病人的内镜表现(N=789),Savery-Miller内镜分级系统(1978),I级单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上II级多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶III级环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有IV级溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在V级Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损,GERD:Savary-Millergrade1,1,2,3,Paulus;1997,GERD:Savary-Millergrade2,GERD:Savary-Millergrade3,GERD:Savary-Millergrade4,GERDLosAngeles分类（1994）,级粘膜破损大小范围A局限于粘膜皱壁5mmC破损在顶部融合，不环绕全壁75%D破损相连呈环周75%,反流性食管炎内镜下洛杉矶分级,Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mm,Atleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofolds,Mucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferential,Extensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumference,GradeA,GradeB,GradeC,GradeD,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,24h食管pH监测：是GERD重要的诊断方法；检查前三天停用抑酸药及动力药；常用观察指标：24h内pH4的总百分时间，pH4的次数，最长反流时间。,食管测压：LES静息压为10-30mmHg，LES6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法。滴酸试验：滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；症状出现在滴酸过程的15min之内。,七、诊断与鉴别诊断,GERD诊断要点,临床诊断症状典型反酸、反食、烧心不典型非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI试验20mg2日7天炎症诊断内镜病理？试验室诊断24小时pH监测、核素、滴酸试验,上消化道内镜钡餐食管pH_便携式BRAVOpHsystem食管测压胆红素检查,GERD诊断,GERD诊断步骤,症状（）,内镜检查,PPI试验,（）,（）,（）,（）,Losec试验,内镜检查,24小时pH监测,24小时pH监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,其他哮喘五官科症状胸痛NERDRE,是否需作PPI试验和剂量,GERD实际发生率,PPI试验金字塔,100%,yes,no,GERDRE/NERD的判断标准,八、治疗,消除症状治愈RE预防复发,目的,GERD治疗进展,减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜,GERD的综合治疗,Lifestylemodifications,抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果需维持治疗注意胆盐在GERD中作用,药物治疗,渐增法（stepup）H2RA小量大量PPI渐减法（stepdown）PPI足量减量混合使用疗效费用无差异，随病人而定稳定法（stepin)剂量不变,GERD治疗方法,维持治疗,GERD病人复发带来的问题:产