影像理论2.doc

一、肺部异常影像学征象（一）局限性异常片状影：渗出性病变条状影：纤维性病变空洞：坏死、排空空腔：腔隙扩大结节/肿块：炎症、肿瘤、先天性病变钙化病变（二）弥漫性异常粟粒病变网状病变（一）肺局限性异常1、片状影（渗出性病变 exudation）：斑片状、小片状及大片状 渗出(exudation ) ：肺泡内气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替；病因：炎症、渗出性结核、肺出血、肺水肿、肿瘤等； 实变(consolidation)：肺泡内气体被渗出的液体、蛋白及细胞所完全代替病因：炎症、肿瘤、出血、水肿等。渗出可引起实变，但是渗出不等于实变实变：肺泡内气体被渗出的液体、蛋白及细胞所完全代替磨玻璃样变：肺泡内气体被渗出的液体、蛋白及细胞所部分代替 （在薄层CT、尤其是HRCT上显示较佳）。支气管气像（空气支气管征 air bronchogram）：肺内大片状实变影中可见充气的支气管影。渗出性病变1机体对急性炎症的反应；2肺泡腔内的气体被血管渗出的液体（浆液或血液，并含有血细胞及纤维素）取代，形成实变或磨玻璃样变；3多见于肺炎或肺结核。渗出性病变的特点1沿肺泡孔或肺泡管扩散：2形态范围各异：可单发或多发；可聚集或分散；小范围实变融合成大片实变；3病变边缘模糊；占据整个肺叶或扩展至叶间裂时则边界清楚；4实变区可以显示支气管气像或空气支气管征；5病变密度可均匀或不均，中心完全实变,周边不完全实变：中央密度高于周边；6变化较快，治疗有效时可完全吸收；渗出病变的基本影像学征象X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影，边缘模糊； 中心密度高，周边渐低； 小片状 大片状； 全叶实变以叶间裂为界，体积不缩小支气管气像（air bronchogram） 肺内实变的影像中可见到含气的支气管分支影 2、条状影（纤维性病变 fibrotic lesion）通常是病变吸收消散后遗留所致病理基础：肺的局部纤维化；也可见于肺癌向肺门的引流或向外围的扩散。纤维性病变肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分逐渐代替细胞成分而形成瘢痕；（1）局限性肺纤维化：慢性肺炎或肺结核的后遗；（2）弥漫性肺纤维化：结缔组织病、慢支炎、尘肺、间质性肺疾患。纤维性病变的特点1局限性纤维化：表现为结节、肿块、肺段及肺叶阴影时与增殖性病变无法鉴别；范围较小的纤维化表现为索条状僵直的高密度影；2局限性纤维化占据肺叶以上范围时：牵拉气管和纵隔向患侧移位；上叶大范围纤维化引起肺门向上移位，下肺纹理呈垂柳状。3弥漫性纤维化：表现为弥漫分布的网状、线状及蜂窝状影，自肺门向外伸展至肺外带，与正常肺纹理不同。4网状结节病变：在弥漫性网状纤维化影的背景上有多数弥漫的颗粒状或小结节状影。3、空洞与空腔（ cavity and air containing space）空洞：肺内坏死组织经引流支气管排出。 空洞壁为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或薄层肺不张组织。空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大。空腔壁为肺组织。空洞病变的基本影像学征象X线表现：空洞：无壁（虫蚀样）实变肺野内多发小透明区，形状不一 薄壁 3mm，境界清，内壁光滑的圆形透亮区厚壁 3mm，形状不规则透明区，周围实变区，内壁不整齐或光滑空腔：似薄壁空洞，但壁薄而均匀，周围无实变虫蚀样空洞（无壁空洞）1为大片坏死组织内形成的空洞，洞壁为坏死组织2影像表现：在大片阴影区内可见多发边缘不规则的虫蚀状透明区3常见于干酪性肺炎薄壁空洞1洞壁为薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织2厚度3mm3呈圆形、椭圆形或不规则的环形4空洞内外缘较为光滑清楚，多无液平，周围无大片状阴影，可见斑点状病灶5多见于肺结核、肺脓肿或肺转移瘤。厚壁空洞1洞壁厚度3mm，多在5mm以上2洞壁周围有边缘模糊片状阴影3内壁光滑或凹凸不平4空洞内有液化坏死，可见液平面5可见于肺脓肿、肺结核及周围型肺癌厚壁空洞的鉴别诊断肺脓肿：洞壁内缘相对光整，周边见边缘模糊的实变影，空洞内可见液平；肺结核：洞壁内缘可不光整，空洞内无或有少量液体，周边见纤维或结节灶；周围型肺癌：洞壁内缘常凹凸不平，有时可见壁结节，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平。空腔空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大；如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊；壁薄而均匀，周围无实变，其内无液平；合并感染时，周围可有实变，腔内可有液平。4、结节影(nodule)圆形或类圆形，直径小于2cm单发（早期肺癌、结核性肉芽肿）多发（转移瘤、结核性肉芽肿）结节病变的基本影像学征象腺泡结节状影：直径1cm内，边界清楚，花瓣状，相当于腺泡范围的实变。病理基础为肉芽肿、肿瘤、出血等。粟粒状结节影：4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫分布。见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉着等。5、肿块影（mass）直径大于2cm单发：常见于肺癌、结核球、炎性假瘤多发：常见于转移瘤、金葡菌肺炎、多发肺囊肿、寄生虫囊肿肺内球形块影X线表现：肿瘤： 良性：边缘锐利、光滑、包膜、生长缓慢、一般不坏死恶性：边缘欠光滑、毛刺、分叶、中心可有坏死，无包膜转移性：多发、大小不等，边界清楚非肿瘤：肺含液囊肿（或纵隔良性肿瘤）：呼吸运动时可有形态改变结核球：中心有点状钙化，周围卫星灶炎性假瘤：邻近胸膜粘连错构瘤：爆米花样钙化鉴别良性肿瘤呈膨胀性生长且多有包膜；生长缓慢，多呈球形边界清楚，边缘光滑锐利；多数密度较为均匀，错构瘤、结核瘤内可见钙化。恶性肿瘤呈浸润性生长且多无包膜；生长迅速，肿块各处生长速度不同而多呈分叶状；边缘不锐利或有毛刺；肉瘤和转移瘤多呈边界清楚的球形；肿块内容易出现坏死而致密度不均匀。6、钙化影 (calcification)病理上属于变质性疾病，受到破坏的肺组织内出现钙盐沉积，一般发生于退变和坏死组织内。多见于肺或淋巴结干酪结核病灶的愈合阶段，也可见于肿瘤、囊肿壁、矽肺、成骨肿瘤的肺内转移、肺泡微石症钙化病变的特点X线表现：n 表现为密度很高、边界清楚锐利、大小和形状不同的致密影，多为斑点状、块状和球状n 部分疾病的钙化有一定特点肿块内爆米花样 肺错构瘤弧形、蛋壳样 肺囊肿或寄生虫囊肿单发或多发斑点状钙化 结核单发点状或多发颗粒状钙化 周围型肺癌（二）弥漫性异常1、粟粒病变n 两肺弥漫分布的粟粒样大小（4mm）的小结节影；n 多数发生于肺间质内n 多见于急性粟粒型肺结核、转移瘤、特发含铁血黄素沉着、肺泡癌、癌性淋巴管炎、矽肺、肺泡微石症；n 对弥漫粟粒样病变的诊断，CT较X线平片更有优势。2、网状病变n 病理上为肺间质病变的反映，纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、肿瘤细胞淋巴管浸润等n 多为弥漫性，且多呈对称性n 早期位于两中下肺的胸膜下区，后弥漫分布于两肺n X线表现为条索状、网状、蜂窝状及广泛小结节影，小叶间隔内有液体或组织增生n 多见于慢性支气管炎、特发性肺纤维化、晚期尘肺等 大叶性肺炎临床表现n 冬春季发病，青壮年n 急性起病，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰n 叩诊浊音，语颤增强、呼吸音减低、啰音n 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞升高基本病理改变n 炎症渗出主要累及肺泡，支气管和肺间质很少受累，病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复；n 充血期：浆液性渗出，病变经沿肺泡孔或肺泡管扩散，范围扩大；n 红色肝样变：纤维性渗出，纤维蛋白和红细胞；n 灰色肝样变：红细胞减少，白细胞增多；n 吸收消散期：纤维性渗出物开始溶解、吸收。X线征象特点n X线征象较临床症状出现晚；n 充血期-纹理增多，稍高密度模糊影（磨玻璃影）；n 实变期-范围不等的致密影，边缘模糊或以叶间裂为界；支气管气像；肺叶或肺段体积无缩小；n 消散期-病变密度减低，呈大小不等，分布不规则，斑片状密影。症状先减轻但病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月,偶尔可机化。CT在大叶性肺炎中的应用n 了解病变内部是否存在空洞；n 鉴别诊断：肺炎是否继发于肺癌，如癌性空洞合并感染或阻塞性肺炎与肺不张进行鉴别；与肺结核进行鉴别。大叶性肺炎的鉴别诊断n 实变期的大叶性肺炎需要和肺不张、肺硬变鉴别n 下叶的大叶性肺炎需要和胸膜炎鉴别n 吸收消散期的大叶性肺炎需要和干酪性肺炎鉴别支气管肺炎临床表现n 婴幼儿、老人、体弱者n 高热、咳嗽、咳泡沫样痰或浓痰n 呼吸困难、发绀、胸痛n 听诊：中小水泡音基本病理特点n 经由支气管炎和细支气管炎发展而来；n 病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累及肺泡；n 炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至蔓延至邻近或远隔小叶；n 支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。X线征象特点n 病变多见于两肺中下野的内中带；n 肺纹理增多、增粗且模糊；n 沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，病变可融合成大片状；n 可见空洞或空腔（肺气囊：小叶支气管活瓣阻塞，过度膨胀的小叶破裂融合）；n 可见阻塞性小叶肺气肿和阻塞性小叶肺不张；n 久治不愈导致支气管扩张或形成机化性肺炎。CT在支气管肺炎中的应用n 较X线更好地显示病灶的分布和形态；n 支气管壁增厚，边界模糊；n 实变影：腺泡状小片状大片状；边界模糊；n 显示小空洞或空腔。间质性肺炎临床特点：n 致病原：病毒、细菌、其他致病因子n 好发人群：n 小儿：（病毒性达60%）n 成人：慢性支气管炎n 症状：发热、咳嗽、气急（儿童多见）n 体征：轻微病理特点：间质性炎症n 部位：双侧广泛性，肺门区及中下肺野n 形状：纤维条索影、网状、线状及蜂窝状，也可见小结节状影X线征象特点n 肺纹理增粗、模糊，伴散在的小片状渗出性病变n 纤细索条影交成网状（小叶间隔、肺泡壁受累）n 伴小点状影（散布于网状阴影之间为其特征）n 肺门增大浓密、结构紊乱，肺气肿n 密度：稍高密度，不均匀n 边界：模糊肺炎的鉴别诊断大叶性肺炎：按肺叶分布，渗出实变支气管肺炎：沿肺纹理分布，斑片状渗出实变间质性肺炎：肺纹理增粗、紊乱、间质改变为主肺脓肿临床表现n 急性肺脓肿起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛n 大量脓痰n 全身中毒症状明显，多汗或虚汗n 厌氧菌感染：亚急性或慢性过程，低热、咳痰n 慢性肺脓肿：咳嗽、脓痰、胸痛、消瘦基本病理改变n 化脓性致病菌所致的破坏性肺部疾病；n 由化脓性肺炎液化坏死形成脓肿；n 感染途径包括：吸入性（最常见）；血源性（多发）；附近器官化脓性病变的直接蔓延；n 大片渗出、实变、中心坏死、液化,经支气管引流后形成有液面的空洞、脓胸、周围纤维增生；n 累及胸膜：渗出（少量胸腔积液）；胸膜肥厚、粘连；穿破脏层胸膜形成脓胸或脓气胸；n 治疗有效：吸收消散；迁延不愈则形成慢性肺脓肿。肺脓肿的X线表现n 依病变类型、病程长短、支气管引流情况、纤维增生程度、有无胸膜并发症而不同；急性肺脓肿：大片状致密模糊影，内见空洞合并液平，空洞可以为单房或多房；累及胸膜则合并胸腔积液、胸膜肥厚或脓胸或脓气胸；慢性肺脓肿：空洞外周渗出吸收，边界变清楚，表现为薄壁或厚壁空洞。（四）肺结核n 人或牛型结核杆菌所致；n 基本病理改变包括渗出、增殖和变质，三种基本病理改变常并存而以一种为主；n 转归取决于治疗和机体的免疫力。n 进展期、好转期、稳定期结核的分类、分型1978年国内肺结核5大分类：原发性肺结核（型）血行播散型肺结核（ 型）浸润型肺结核（ 型）慢性纤维空洞型肺结核（型）结核性胸膜炎（ 型）1998年我国新的结核病分型：原发性肺结核（型）血行播散型肺结核（ 型）继发性肺结核（ 型）结核性胸膜炎（ 型）其它肺外结核（ 型）1、原发性肺结核（primary tuberculosis）肺结核的X线表现（1）原发综合征 哑铃状原发病灶肺中部近胸膜处模糊阴影 淋巴管炎原发病灶到肺门的数条密影Primary complex 淋巴结炎肺门、纵隔结节增大影 临床表现最常见于儿童，少数青年多数症状不明显可有低热、盗汗、乏力、食欲欠佳、轻咳少数高热胸内淋巴结结核患者临床症状轻（2）胸内淋巴结结核 tuberculosis of intrathoracic lymph nodes炎症型：肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊结节型：肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚 可引起婴幼儿上、中叶肺不张2、血行播散型肺结核（1）急性粟粒型肺结核 acute miliary tuberculosis）结核菌一次多量或短期数次 进入循环系统临床表现n 多见于儿童及原发型肺结核阶段n 起病急，可有高热、咳嗽、甚至呼吸困难n 可仅有低热、全身乏力、食欲减退n 亚急性或慢性血行播散型肺结核临床起病多不明显，低热、盗汗、乏力、咳嗽、痰中带血X线表现：n 早期：肺野磨玻璃样密度增高；n 10天后双肺弥漫粟粒状结节 三均匀特点：大小均匀 密度均匀 分布均匀（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核 （Chronic disseminated pulmonary tuberculosis） 结核菌较长时间多次经血流到达肺部 X线表现：三不均：大小不均：渗出、增殖、钙化灶同时存在密度不均：上中肺野多分布不均：上旧下新3、浸润型肺结核(infiltrative pulmonary tuberculosis) 继发性 原发灶重新活动 外源性再感染机体有免疫病灶趋局限，上肺野多X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、 钙化、空洞等均可同时存在 临床表现多种多样两种特殊类型的浸润型肺结核（1）结核球成因 干酪坏死纤维包绕，空洞干酪物充填X线表现： 23cm，上肺野，类圆形，轮廓光滑，密度 均匀，可有裂隙状小空洞或层状点状钙化 周围卫星病灶散在纤维、增