常见肿瘤急症及处理办法-肿瘤科医生必备

1,肿瘤急症概况,肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其晚期恶性肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。,2,肿瘤急症特点,常发生于可能治愈及可能获得短期缓解的可治疗患者危胁生命，导致不可逆的功能损害早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症，相当一部分患者可缓解病情和延长生存期，甚至治愈，但部分急症尚缺乏有效治疗手段,3,肿瘤急症的发生,与恶性肿瘤本身有关（分布、代谢、转移）与肿瘤治疗有关（生理、药理、毒性反应）,4,肿瘤发展相关急症,肿瘤压迫上腔静脉综合征、脊髓压迫等肿瘤导致发热和感染出血咯血、鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等梗阻胃肠道梗阻、气道阻塞、尿路梗阻穿孔：胃肠穿孔,5,肿瘤发展相关急症,恶性胸腹水、心包填塞代谢危象高钙血症、高尿酸血症、抗利尿激素分泌不当综合征(低钠血症）、低血糖嗜铬细胞危象、肾上腺危象疼痛血液系统血栓形成、DIC、造血细胞增殖增多癫痫,6,治疗相关肿瘤急症,出血穿孔急性肿瘤溶解综合征(ATLS)度骨髓抑制粒细胞减少发热出血或血栓形成等凝血性疾病过敏反应血压改变、心律不齐、心肌缺血支气管痉挛、呼吸窘迫、喉头水肿和肺水肿药物外渗,7,8,常见肿瘤内科急症,上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应,肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症,9,常见肿瘤内科急症,上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反应,肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异常综合症,10,上腔静脉综合征,SuperiorVenaCavaSyndrome(SVCS),11,上腔静脉综合征：定义,上腔静脉的血流部分或完全受阻所引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀等一系列临床表现。进一步发展可导致缺氧和颅内压升高，需要急诊处理以缓解症状。,12,上腔静脉阻塞：病理生理,静脉压升高（头颈、上肢、上胸部区域），严重时可高达200500cm2面部和上肢水肿、胸膜和心包渗出、气管水肿、心搏出量减少、脑水肿血栓形成侧支循环形成：奇静脉、乳房内静脉、胸外侧静脉、椎旁静脉、食道静脉丛、皮下静脉,13,上腔静脉阻塞机制,血栓形成血管纤维化外来压迫肿瘤侵犯(8090),14,上腔静脉综合征病因,15,上腔静脉综合征病因,16,上腔静脉综合征肺癌,17,上腔静脉综合征淋巴瘤,主要发生于NHL，HD常侵犯纵隔，但合并SVCS少见Perez-Soler等报道915例NHL中，36例(4%)合并SVCS弥漫大B细胞23例(64%)淋巴母细胞12例(33%)滤泡性1例,18,上腔静脉综合征临床表现,临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关常见症状和体征包括静脉回流障碍表现气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、胸痛、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症其它不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高,19,静脉回流障碍表现,头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿及发绀，常伴头晕、头胀，平卧加重，坐位或站立时减轻。阻塞发展迅速时，上述症状加重，水肿可波及全身，甚至并发胸腹水及心包积液上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张,20,上腔静脉综合征诊断,典型症状和体征影像学检查：胸片和CT检查病理组织学检查,21,22,纵隔镜诊断率高，并发症约5%，无相关死亡CT引导下肿物穿刺术，安全有效，阳性率75%胸腔镜、胸廓切开术：其他方法无效时考虑,23,上腔静脉综合征治疗原则,SVCS为肿瘤急症之一，应及时治疗除一般处理措施外，任何特殊治疗之前力求确诊；紧急情况下需要在病理活检前开始治疗呼吸道梗阻或颅内压升高者需尽快处理有些创伤性检查可能会导致静脉压进一步升高甚至出血，应慎重考虑外周血涂片、痰细胞学、淋巴结穿刺涂片细胞学等检查有助于初步诊断预后取决于原发病变性质、疗效和侧支循环的建立情况，治疗尽可能改善生存质量和延长生存，力求根治,24,上腔静脉综合征治疗,对症治疗：缓解症状对因治疗化疗放疗手术（旁路移植）血管内治疗,25,上腔静脉综合征对症治疗,半坐卧位或高枕卧位，减少心输出量和静脉压吸氧限制液体及钠盐入量，低盐饮食适当利尿（注意血栓形成的危险性增加）糖皮质激素大剂量，一般3-7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况高凝状态患者，必要时抗凝、抗栓治疗止痛与镇静剂可减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适尽量避免从上肢静脉输液，特别是右侧,26,上腔静脉综合征对因治疗,治疗前尽量取得病理和分期SCLC、淋巴瘤、生殖细胞瘤等对化疗敏感，首选化疗放疗，症状在治疗1-2周内可缓解化疗欠敏感肿瘤如NSCLC患者可首选放疗综合治疗，大多患者三周内症状缓解，但常易复发，总体预后欠佳多数良性病因SVCS患者，无需手术亦能长期生存，若病情发展迅速，或由胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗；恶性病因患者，经放、化疗及支架等治疗失败者，可酌情考虑手术,27,上腔静脉综合征血管内治疗,方法血栓溶解经皮腔内血管成形术血管内支架术Nicholson等报道75例SVCS患者放置了血管内支架，均获症状改善，90%维持至患者死亡，并发症包括出血、支架移位、支架闭塞、肺栓塞(0%50%),28,上腔静脉综合征小结,SVCS8090由肿瘤引起（肺癌、NHL等）临床表现典型：呼吸困难、头面部及上肢肿胀、颈静脉怒张、多血质尽量取得病理诊断治疗：化、放疗、支架、对症等,29,高钙血症,Hypercalcemia,30,高钙血症：概述,国外报道恶性肿瘤致高钙血症发生率在1015，我国发生率低于国外发生率:多发性骨髓瘤、乳腺癌非小细胞肺癌前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等骨转移发生率与高钙血症严重程度无明显相关高钙血症影响多器官功能，严重危及生命，应早期诊断和紧急处理,31,高钙血症：概述,诊断标准：血清Ca正常值：2.252.74mmol/L轻度升高：2.753.0mmol/L中度升高：3.13.7mmol/L高血钙危象：3.7mmol/L临床首先要注意区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。,32,高钙血症：发生机制,发生机制局灶性骨质破坏（细胞因子和生长因子）：多发性骨髓瘤瘤外综合征（体液因素）：乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌,33,高钙血症：发生机制,体液性高钙血症指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见卵巢、乳腺、肾、肺等器官的肿瘤分泌、转移生长因子、前列腺素、肿瘤坏死因子、植物固醇酯、白细胞介素等至血，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收实体肿瘤伴骨转移又分溶骨性骨转移和成骨性骨转移。前者多见，如乳腺癌、肺癌，瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子，激活破骨细胞，导致溶骨，血钙升高。血液系统肿瘤以MM、淋巴瘤及白血病多见，癌细胞分泌破骨细胞激活因子、等因子引起血钙增高,34,高钙血症：发病机制,肿瘤细胞：细胞因子（局灶），体液因子（体内）成骨细胞活性，破骨细胞的骨吸收骨吸收骨生成血钙(-)抗利尿激素渗透性利尿多尿，恶心、呕吐脱水(肾小球滤过，钙重吸收),35,高钙血症：临床表现,非特异性，涉及各个系统全身症状：脱水、烦渴、体重减轻、瘙痒神经肌肉症状：疲乏、嗜睡、肌肉无力、反射减弱、癫痫、意识模糊、昏迷胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻肾脏：多尿、肾功能不全心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间期缩短、T波增宽等高血钙危象：表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷,36,高钙血症：鉴别诊断,注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其是肿瘤中枢转移等鉴别注意与其他可导致高钙血症的疾病鉴别,甲亢乳碱综合征结节病维生素中毒,糖皮质激素缺乏原发性甲状旁腺机能亢进症家族性低尿钙性高钙血症低碱性磷酸酶血症,37,高钙血症：实验室检查,血清Ca正常值：2.252.74mmol/L轻度升高：2.753.0mmol/L中度升高：3.13.7mmol/L高血钙危象：3.7mmol/L血清钾，血清氯，血磷正常/BUN，Cr，ALP,38,高钙血症：治疗,一般措施尽量做些最小程度的活动尽可能停用抑制尿钙排泄或肾血流减少的药物停止高钙饮食、维生素DA等病因治疗抗肿瘤治疗，但多数高血钙发生于治疗失败晚期肿瘤患者降血钙增加尿钙排出减少骨吸收必要时行腹膜透析或血液透析,39,高钙血症：治疗-水化,生理盐水与利尿剂联合使用NS10002000ml(200400ml/h)+速尿2040mg适应症：血容量减少或脱水起效时间：1224h疗效：20优点简单、迅速、纠正脱水和增加尿钙排出不良反应：肺水肿、高钠血症、液体潴留,40,高钙血症：治疗双磷酸盐,作用机制直接/间接作用于破骨细胞，抑制骨吸收适应症中重度高钙血症减少和预防肿瘤骨转移发生不良事件优点:疗效好，减少骨吸收不良反应发热、流感样症状恶心、呕吐一过性低血钙、一过性低血磷、可逆性血肌酐升高等,41,高钙血症：治疗双磷酸盐,42,高钙血症:治疗糖皮质激素,作用机制阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收通过增加尿中钙的吸收抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收发挥改的作用适应症多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病引起高钙血症起效时间：35d疗效：040，与原发病有关用法：强的松40100mg，或地塞米松1015mg缺点：骨质减少、高钙血症、胃炎,43,高钙血症：治疗光辉霉素,光辉霉素:又名普卡霉素,1020g/kg,ivd,36h,每周1次，q36d作用机制降低溶骨细胞数目和活性，抑制骨吸收起效时间：1248h适应症：症状严重、其他治疗无效的中重度高钙血症，疗效：50优点：中度有效缺点：恶心、血管刺激、肝肾毒性、血小板下降，凝血症,44,高钙血症：治疗降钙素,作用机制：迅速抑制骨吸收，增加尿钙排除适应症轻中度高钙血症的快速控制用法：28u/kg，皮下或肌肉注射，每612h一次起效时间：14h疗效：30优点：降钙迅速缺点：用药频繁，易耐药，紧急时用，与其他长效药合用恶心和一过性高钙血症等不良反应,45,高钙血症：小结,发生与局灶性骨质破坏（溶骨性）和瘤外综合征（体液因素）有关多见于MM、乳腺癌、肾癌、肺癌、头颈癌等肿瘤晚期临床表现非特异性，多系统受影响治疗对因对症（水化、双磷酸盐等）,46,脊髓压迫,SpinalCordCompression,47,脊髓压迫：概况,晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，易造成永久性损害，应积极采取有力的急救措施好发年龄：多数50岁以上发生率：5%10%（国外尸检资料）受累部位95发生在髓外，其中70胸段，20腰段，10颈段发生时间(从诊断肿瘤到发生脊髓压迫)中位时间：6.012.5月；乳腺癌：43月，易造成永久性损害，应积极采取有力的急救措施,48,不同肿瘤引起脊髓压迫的发生率,49,脊髓压迫：病理生理,肿瘤转移至脊髓途径包括肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出入椎管经血循环或淋巴引流直接进入椎管脊髓损伤静脉回流障碍引起髓内水肿或血供不足，致局部缺血椎体病理性骨折或向后移位，导致机械性损伤,50,脊髓压迫：临床表现,不同肿瘤发生硬膜外转移的部位有所不同，与解剖部位和静脉及淋巴引流有关乳腺癌和肺癌：胸段脊髓胃肠道肿瘤：腰骶部疼痛：最常见临床症状，占90以上与脊髓受累部位一致，开始为一侧，间歇性，用力或改变体位可诱发或加重疼痛可先局限于受累的脊髓节段，后渐渐蔓延、发展为双侧及持续性疼痛，受累椎体可叩痛,51,脊髓压迫：临床表现,脊柱旁肌肉痉挛颈、腰椎生理弯曲变直直腿抬高试验阳性神经系统症状感觉障碍，表现为束带状、肢体发麻、烧灼或针刺感下肢四肢轻瘫、痉挛、截瘫尿潴留、大小便失禁等自主功能障碍,52,脊髓压迫:诊断,临床症状和体征病理脊髓造影：硬膜外脊髓压迫的标准诊断和定位方法影像学检查MRI：定位准确无创伤，被认为是最优良检查方式指导设计放疗野了解受累椎骨、硬膜内、外、脊髓情况CTX线：敏感性弱，阳性率80，低估受累的情况ECT：筛选PET/CT：分期,53,脊髓压迫：治疗,多数为晚期肿瘤，不能根治，常为姑息性治疗逆转已存在的神经损害和保护脊髓功能控制局部肿瘤缓解疼痛激素可迅速减轻疼痛、改善脊髓水肿和神经功能地塞米松10mgIV（首剂），然后10mgq6hpo/iv临床情况许可，放疗或手术后逐渐减量用药期间，注意预防上消化道溃疡,54,脊髓压迫：治疗,手术椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫症存在一定争议手术往往不能切除全部肿瘤，死亡率在9左右，且有可能增加椎骨的不稳定性许多研究证实，手术加放疗并不优于单纯放疗下列情形可考虑手术放射抗拒、不明组织学诊断且仅12椎体受累椎体被肿瘤侵犯塌陷或不稳定者,55,脊髓压迫：治疗,放疗硬膜外脊髓压迫最常用且有效的方法外照射（200cGY/天/5天3周）：有效缓解疼痛，部分患者恢复行走功能内照射：缓解疼痛，但不能改善神经系统功能，用于前列腺癌广泛骨转移化疗化疗敏感的儿童肿瘤患者，化疗可酌情优先考虑化疗敏感成人肿瘤，外科或放疗同时合并化疗双磷酸盐,56,脊髓压迫：预后,多数患者预后欠佳，淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等患者生存期较长如果开始治疗时神经系统损伤不严重，约80患者治疗后能行走治疗后患者中位生存316月,57,脊髓压迫：小结,发生：510%癌症患者诊断：全脊髓的MRI是必要的治疗放疗加皮质激素（多数患者）手术（部分患者）预后多数欠佳，部分患者生存期较长，如：淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等功能恢复与初始治疗时患者神经系统损害程度相关关键：及时诊断至关重要,58,静脉栓塞,VenousThromboembolism(VTE),59,静脉栓塞,包括四种类型SuperficialveinthrombosisDeepveinthrombosis（DVT）Pulmonaryembolism（PE）Catheter-relatedthrombosis（CRT）,60,发生概况,静脉栓塞(VTE)是住院实体肿瘤患者第二最常见的死亡原因，尸检发现的发生率高达50%癌症患者发生VTE危险比正常人高6倍。VTE发生随不同的癌症类型有所不同，VTE在恶性脑瘤、卵巢腺癌、胰腺癌、结肠癌、胃癌、肺癌、前列腺癌和肾癌较多见近年预防栓塞治疗的广泛应用降低了其发生率,61,癌症相关的血栓发病机制,促凝血管损伤、血小板活化、凝血因子活化、抗凝因子减少和抗纤溶活性升高抗凝血管损伤、血小板量减少或质缺陷、凝血因子缺少或缺陷、抗凝血活性升高、纤溶活性增高,促凝增强或/和抗凝减弱-血栓形成肿瘤患者比正常人具有更高的静脉血栓形成的危险,62,VTE发病高危因素,63,癌症相关的血栓发病机制,肿瘤因素,非肿瘤因素,医源性因素,肿瘤细胞激活凝血系统血管壁损伤血流淤滞,手术化疗放疗内置静脉装置,老年不动既往静脉血栓史,高凝状态,静脉血栓形成,64,癌症相关的血栓发病机制,肿瘤直接侵犯血管壁，触发凝血连锁反应肿瘤外压血管导致血流淤滞，促发凝血肿瘤细胞及其释放的促凝物质与血小板、凝血因子和溶解纤维蛋白的产物相互作用，促使静脉血栓形成细胞因子释放、肿瘤细胞与上皮细胞相互作用等刺激宿主反应和肿瘤相关巨噬细胞进一步促进凝血活化肿瘤VEGF可上调组织因子，促进肿瘤生长和血栓形成，同时增加血管渗出性，导致血浆蛋白渗出细胞毒药物可改变凝血蛋白水平，直接损伤内皮组织。,65,AnticanceragentsassociatedwithincreasedriskofVTE,LasparaginaseMitomycinCBleomycinCarmustineCisplatin5-Fluorouracil,TamoxifenThalidomideHD-dexamethasoneVincaalkaloidsBevacizumabSorafinib,66,VTE的诊断和检测,临床怀疑深静脉血栓（DVT）中心静脉插管不畅肢体肿胀和压痛临床怀疑肺栓塞（EP）近期有DVT病史胸痛呼吸急促低氧血症昏厥,67,VTE的诊断和检测,若怀VTE，进一步检查病史和体格检查D-二聚体检测B超/CT/MRI血管造影,68,无症状DVT检测,纤维蛋白元摄取试验（FUT）-已淘汰阻抗体积描记法-已淘汰静脉造影术优点：高度敏感，实用缺陷：应用有限，局限在有条件中心微小和远处栓子的临床相关性？不肯定的诊断至少20%-40%患者不适以及造影剂相关风险较高的费用,69,无症状DVT检测,静脉多普勒超声（VenousDopplerultrasonography，DUS)目前最广泛用于诊断下肢DVT的检测方法优点：对症状性DVT高度准确，无创性和可行性，可重复性缺点：对无症状的、小的或无封闭的DVT敏感性低近端的DVT与PE发生有明显相关性，DUS阳性的DVT患应常规进行抗凝治疗,70,癌症患者VET的预防,癌症患者术后，尤其合并高危因素的腹部和盆腔患者，推荐术后4周的血栓预防治疗高危因素包括：既往有VET病史，麻醉时间超过2小时，术后卧床超过4天，患者年龄超过60岁等癌症患者化疗期间进行血栓预防，仍需要进行更多的临床研究CVC置放的癌症患者不推荐常规预防伴有急性病变的卧床患者建议预防用抗凝药物,The7thACCPconferencethrombolytictherapy:preventionofVETCHEST2004;1262008NCCN:Venousthromboembolicdisease,71,癌症患者VET的预防,机械方法graduatedcompressionstockings（GCS）intermittentpneumaticcompression(IPC)venousfootpump(VFP）药物阿斯匹林：不推荐单用作为深静脉血栓预防，大量随机临床研究显示单用Aspirin未见明显获益，不优于其他抗凝方法，且可增加出血危险低分子量肝素：目前推荐用于防治癌症相关血栓。,72,癌症患者VET的治疗,抗凝治疗方案癌症和非癌症病人相同，但癌症病人比非癌症病人口服抗凝药物有3-6倍的出血危险和血栓复发的危险，可能与药物相互作用、营养不良、呕吐和肝功能差有关目前VTE的标准治疗为静脉注射普通肝素(UFH)和皮下注射低分子肝素(LMWH)近期，大型临床研究结果表明LMWHs和UFH疗效和安全性类似，但前者给药方便，且无需常规实验室监测,73,癌症患者VET治疗选择LowriskofbleedingstandardanticoagulanttherapyPatientsconsideredtobecuredfromcancer,orincompleteremissionHodgkinsandnon-HodgkinslymphomasPrimarytumorwithouthighbleedingrisk(e.g.cancerofbreast,lung,pancreas,ovary)TumorwithonlybonemetastasesTumorwithonlylymphnodemetastases,orfewandsmallmetastasesofvisceralorgans(e.g.lung,liver)Increasedrisk