内窥镜室医院感染管理2.xls

内内窥窥镜镜室室医医院院感感染染管管理理质质量量控控制制考考核核标标准准（100100分分） 项目考核内容分值检查方法扣分标准 科室 组织 制度 （5分） 1.科室医院感染监控小组，每月至少活动一次 。活动内容符合医院感染控制要求，有检查、落 实反馈等情况，记录完整。 3分 查看资料 未活动不得分；活动内容不符 合要求扣1.5分；记录不完整 扣1.5分 2.科室医院感染制度健全，相关资料完善，包 括：医院感染文件汇编医院感染管理规章 制度消毒技术规范、各级卫生行政部门颁 发的新规范以及院感信息等。 2分 无制度不得分；内容陈旧扣1 分；制度不健全扣1分 业务 学习 （ 10分） 1.医务人员参加全院组织的医院感染业务学习 ，有记录。 3分 查看资料 现场提问 未参加不得分：记录不完整扣 1.5分 2.科室每月组织医院感染业务学习，有记录。3分 未开展培训不得分；记录不真 实扣1.5分 3.科室人员掌握医院感染管理相关知识。4分 随机提问2人，一人次回答不 合格扣2分 布局 （5分） 布局合理，分区明确。内镜的清洗消毒与诊疗工 作分开进行，清洗消毒室通风良好。 5分实地查看 未做到不得分 医院 感染 监测 （ 25分） 1.物体表面、医务人员手、空气的细菌学监测5分 查看资料 现场提问 监测记录完整：监测频次、方 法正确；监测回报结果、单位 及回报时间正确。一项不合格 扣1分，一人次回答错误扣1分 。 2.灭菌器监测（物理、化学、生物监测等）5分 3.消毒灭菌后内镜监测5分 4.使用中化学消毒、灭菌剂监测5分 5.紫外线、空气消毒机消毒效果监测：（1）紫 外线日常监测、强度监测（2）空气消毒机日常 监测、消毒效果监测（东方DF-800B：过滤膜3 个月清洗一次，一年更换一次；永健：过滤膜 15天清洗一次，每半年更换一次） 5分 记录完善（启用时间、照射时 间、累计时间、清洁时间、执 行者签字等）；监测频次、方 法正确；一项不合格扣1分， 一人次回答错误扣1分。 一、基本要求 查看资料 提问检查 未达要求不得分 1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口 进入人体无菌腔室的内镜及附件，凡穿破年末的 内镜附件，必须灭菌。 2分 2.凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的 内镜，应进行高水平消毒。 2分 未达要求不得分 3.灭菌内镜的诊疗环境应达到手术室用房标准 ，并按手术室要求管理。 2分 未达标准，未按要求管理均不 得分 4.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的 防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽 子、手套等。 1分 未达要求不得分 5.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭 菌。 1分 6.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备 ，必须符合消毒管理办法的规定。 1分 7.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当 使用计时器控制。 2分 8.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。1分 实地查看 现场提问 查阅资料 抽查记录 未达要求不得分 9.根据接诊病人数量配备相应数量的内镜及其 附件与清洗消毒设备。 2分 任一不符合要求不得分 10.每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病 人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名 。 2分 内镜 清洗 消毒 灭菌 （ 35分） 二、内镜的清洗 不符合要求不得分 1.水洗：流动水彻底清洗，用纱布反复擦洗镜 身、附件，纱布应采用一次性的方式，清洗刷 应当一用一消毒。 1分 2.酶洗： （1）擦干后的内镜附件置于酶洗槽中，各类按 钮、阀门用注射器抽吸酶洗液注入到各管道。 1分 （2）严格遵守酶洗的时间、浓度、比例。1分 （3）酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。1分 3.清洗：酶洗后的内镜，用水枪或者注射器彻 底冲洗各管道，去除管道内的酶洗液及松脱的污 物。 1分 三、内镜的消毒与灭菌 1.内镜采用酸化水消毒时， ORP1100mV,PH 在2.03.0，有效氯60mg/L10mg/L,流动浸 泡消毒2分钟，净水冲洗30s。 1分 任一未按要求消毒或灭菌不得分 2.需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时， 浸泡时间为： （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜 浸泡时间不少 于10分钟。 1分 （2）支气管镜浸泡时间不少于20分钟。1分 （3）结核杆菌，其他分枝杆菌等特殊感染者使 用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。 1分 3.需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时， 必须浸泡10小时 1分不符合要求不得分 4.当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠 镜、支气管镜等需要消毒内镜采用2%碱性戊二 醛灭菌时，应当延长消毒时间至30分钟，清洗 槽每天终末清洗、消毒。 1分 任一未按要求消毒或灭菌不得分 5.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌 水彻底冲洗，去除残留消毒剂。 1分 6.储存专柜定期清洁消毒。1分 7.每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽 、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。 1分 8.每日诊疗工作开始前，须对当日使用的内镜 再次消毒。 2分 9.传染病如艾滋病、乙肝丙肝等尽可能使用专 用内镜。 2分 未按要求不得分10.诊察床应裸露、光滑，每日用含有氯 500mg/L的含氯消毒剂擦拭。如铺一次性床单或 治疗巾做到一人一换。 1分 手卫生 （10分） （一）洗手设施 现场查看 1.采用流动水洗手及非手触式水龙头开关。2分 未采用非手触式水龙头开关不 得分 2.用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容 器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥 皂应保持干燥。 1分未做到不得分 3.配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品 或者设施应当避免造成二次污染 1分 无干手设施不得分，造成二次 污染扣0.5分 （二）洗手要求 随机抽查 1.直接接触病人前后、接触不同病人之间。 0.5分未做到不得分 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后。 0.5分未做到不得分 3.穿脱隔离衣前后、摘手套后。 0.5分未做到不得分 4.进行无菌操作时 0.5分未做到不得分 （三）洗手的方法正确。（按七步洗手法进行） 1.5分方法不正确不得分 （四）手消夜能按规定的每床每日用量使用。1.5分 抽查 领取量 未按规定使用不得分 （五）手卫生后效果监测合格。1分查看监测结果 监测不合格不得分 实地查看 现场提问 查阅资料 抽查记录 内镜 清洗 消毒 灭菌 （ 35分） 不符合要求不得分 医疗 废物 （ 10分） 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医 疗废物管理条例及我院的医疗废物有关规定进 行分类、处理。 1.工作人员掌握医疗废物的分类。1分提问工作人员 未掌握不得分 2.科室产生的医疗废物严格按照医疗废物分 类目录分类收集，不得混装。 2分 现场查看医疗 废物分类、交 接、登记本等 未按要求分类不得分 3.医疗废物日产日清，每日清洁医疗废物桶， 如遇污染立即消毒处理。 1分未做到不得分 4.当医疗废物达到盛装的3/4满时，应严密扎口 并贴好标识，放在科室医疗废物暂时存放地。