胆道休克ppt课件.ppt

胆道休克,姓名000000,肝内胆管系统肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管肝内左、右肝管肝外胆管系统肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝总管胆囊管,胆道系统解剖概要,胆总管,主胰管,十二指肠乳头,胆道休克的常见原因,1、胆道梗阻，多为肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆道狭窄。2、胆道感染急性重症胆管炎（ACST）3、胆道肿瘤，先天性胆道解剖异常，原发性硬化性胆管炎，胆道手术损伤等。4、胆管梗阻-胆道压力增高-胆道感染，脓性胆汁反流入血，引起脓毒血症，菌血症，休克等。,胆道休克发病机制,1、高压性胆道休克多由于结石引起机械性胆道梗阻，少部分由于胆管远端括约肌持续性痉挛（胆管远端结石和胆道蛔虫常引起），继而引起胆道高压，胆道压力增高刺激胆道植物神经，反射性引起血压下降。该病人起病急，局部压痛，无明显感染症状，接触梗阻后血压升高。多可非手术治疗，如内镜治疗。2、中毒性胆道休克多由于胆道高压未及时解除，从而发生感染。细菌及毒素入血，从而引起菌血症，乃至循环衰竭至休克。该类病人，起病缓慢，常有胆道感染反复发作史及胆道手术史，病人出现寒战高热及腹部炎性体征，白细胞显著升高，核左移。一般多急诊手术处理，以快速解除梗阻为原则。,胆道休克的临床表现,1、不同程度的寒战高热、腹痛、黄疸，常伴有恶心呕吐等消化道症状。2、神经系统主要表现为神志不清、烦躁不安、谵妄。3、体格检查：体温常呈弛张热或持续升高39或低热小于36。脉搏快而弱，血压进行性下降,收缩压80mmhg,脉压20mmhg，尿量减少。及微循环灌注不足的临床表现。呼吸急促，面色苍白、四肢厥冷。,辅助检查,实验室检查：1、白细胞计数升高，常达20*10，中性比例升高。肝功能不同程度的损害，凝血酶原时间延长。2、动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低。影像学检查：1、B超：首选，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况。2、CT和MRCP检查，了解胆道梗阻的原因及部位。3、PTCD和ERCP检查。4、选择性肝动脉造影，放射性核素显像。,经皮肝穿剌胆管造影：PTC,目的：了解胆道梗阻情况及病变部位必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或B超引导，穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染,检查前准备监测出、凝血时间普鲁卡因、碘过敏试验检查前预防性应用抗生素术前晚服缓泻剂，术晨禁食对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查后护理平卧46小时严密观察腹部体征和生命体征对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆管造影护理,目的诊断胆道及胰腺疾病收集十二指肠液、胆汁和胰液行理化及细胞学检查用于治疗：鼻胆管引流、oddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,机制：纤维十二指肠直视下通过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症急性胰腺炎胆管炎,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,检查前准备检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检查中护理指导患者深呼吸并放松出现异常应及时终止操作检查后护理2小时后可进食观察体温和腹部体征,胆道休克的治疗,治疗原则：立即解除梗阻并引流，积极抗感染、抗休克治疗。非手术治疗禁食、胃肠减压、记出入水量、抗休克、抗感染、支持治疗等。迅速扩容、抗生素治疗。改善和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。手术治疗胆总管切开减压T管引流术,胆道休克的护理,1、体位，头胸及下肢抬高30，有利于回心血量的增加。2、建立静脉通路，补充血容量，纠正酸中毒。补液原则：先盐后糖，先胶后晶，先快后慢，见尿补钾。注意调节输液速度，尤其心肺功能不好的病人。3、临床观察：精神状态，皮肤颜色温度，观察生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸、心率。观察尿量变化，反映肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标。4、详细记录出入量,手术情况麻醉方式手术名称术中情况引流管的位置和数量身体状况生命体征引流管引流液切口愈合状况并发症心理和认知状况康复知识掌握程度社会支持系统,术后评估,术后护理,1、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，翻身，拍背，必要时雾化。2、生命体征及尿量观察。3、引流管护理：术后多置T管，尿管，腹腔引流管。应注意防止引流管的扭曲，脱出，保持通畅并及时记录引流液的量、性状及颜色。4、EST和ENBD术后护理，严密观察胆汁的引流量、性状及颜色。病人是否有腹部疼痛，发热及呕血、黑便的情况，如病人的黄疸观察其黄疸变化情况。,术中及术后胆道造影,术中胆道造影经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影拔除T管前常规经T管作胆道造影护理造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药,疼痛体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,术后可能出现的临床表现,饮食指导劳逸结合，适量运动按时服药适时随访T管护理,健康教育,护理措施,维持体液平衡加强观察、补液扩容纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱降低体温物理降温、药物降温、控制感染,护理措施,维持有效呼吸加强观察采取合适体位禁食、胃肠减压、记出入水量、补液解痉镇痛吸入氧气,护理措施,营养支持不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外途径补充能量、氨基酸和维生素等病人恢复进食前或进食量不足时，肠外途径补充营养素病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食,护理措施,并发症的预防和护理加强观察加强支持治疗保护器官功能加强T管护理,T管引流目的,引流胆汁