肿瘤病人的临终关怀.doc

肿瘤病人的临终关怀第一部分：前言死亡是人类完整生命过程的终点，是每一个人最后都必须面对的。但对于晚期肿瘤患者来说，明知治愈无望，躺在床上慢慢地等待死亡确实是一件很残酷的事情。如何给这些濒临死亡的人们多一点关爱，让他们在生命最后的每一天里无痛苦地/无遗憾地/有尊严地慢慢死去，是临终关怀的精髓所在。在我国，临终关怀护理从无到有，从陌生到为社会所了解，默默地发挥着医疗手段无法替代的作用。随着时代的发展，文明的进步，临终关怀这一项美丽温暖的事业，将日益显示出他特有的瑰丽色彩。第二部分：目录（1）什么是临终关怀？（2）临终关怀的基本精神是什么？（3）有那些形式的临终关怀机构？（4）临终关怀要注意那些伦理问题？（5）临终关怀的主要任务是什么？（6）临终患者的癌痛有那些特点？（7）如何作好临终患者的疼痛控制？（8）如何作好临终患者的饮食和营养护理？（9）如何为临终患者缓解症状？（10）如何为临终患者做大小便护理？（11）如何为临终患者做皮肤和黏膜保护？（12）中末期肿瘤患者心理上有那些需求？（13）如何根据临终患者的心理特征作好心理护理？（14）作好临终患者的心理护理要注意那些关键问题？（15）如何作好临终患者的睡眠护理？（16）如何为临终患者营造舒适的环境？（17）临终患者家属也会存在心理障碍吗？（18）临终患者家属如何调整好心理状态？（19）什么是姑息治疗？（20）姑息治疗与临终关怀有什么不同？（21）姑息治疗患者的护理有那些？（22）如何做好善后护理？第三部分：正文问题一:什么是临终关怀?回答一: 临终关怀是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者,进行适当的医院或家庭的全方位护理,包括医疗护理/心理护理等,以便让患者在生命的有限时间里,获得尽可能良好的生活质量。 临终关怀不主张对患者采取猛烈的/可能增添痛苦的或无意义的治疗措施。但要求每一位护理人员应以熟练的业务/高度的责任感和良好优质的服务来控制患者的症状。由于临终关怀往往要涉及各种缓解症状的姑息治疗，所以在肿瘤科领域中，临终关怀和姑息治疗往往是同义语。 问题二：临终关怀的基本精神是什么？回答二：临终关怀的基本精神是：减少病人的痛苦，增加患者的舒适感，提高其生命质量，维护临终患者的尊严，让临终患者在有限的时光内，安详地/无遗憾地到达生命的终点。 问题三：有那些形式的临终关怀机构？回答三：为了实现现在医院的管理目标及处理好患者的临终关怀，需要有相对独立或专门的临终关怀机构，目前国内外已发展起来的形式有以下几种，但无论那一种，其宗旨与任务都是相同的。（1）附属于医院的临终关怀。（2）附属于基层保健网的临终关怀。（3）社会及家庭护理项目中的临终关怀。（4）独立的临终关怀机构。临终关怀常由医师/护士/社会工作者/家属/志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。问题四:临终关怀要注意那些伦理问题?回答四:（主要有以下4个问题）（1）要懂得尊重生命：完整的生命过程包括死亡过程,因此，尊重完整的生命也应该包括尊重死亡。进行死亡教育是实施临终关怀懂得一项重要内容，其对象既包括对临终患者，也包括其家属，其目的在于帮助濒死患者及家属克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡/面对死亡/接受死亡”。（2）要注重生命质量：生命质量是生命论理学的一项基本要素，对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命论理学在医疗实践中的一项具体应用。（3）尊重死亡：死亡是一个自然的过程，因此不加速死亡也不推迟死亡。这一概念与“安乐死”有某些不同，不论是主动安乐死还是被动安乐死，都有加速死亡的倾向，而临终关怀却提出不延缓/不加速，这是一个值得探讨的伦理问题。（4)去者能善终，留者能善留：患者安静地/有尊严地死去，是临终关怀的结果，但不是终点。当面对悲痛欲绝的家属时，仅仅有同情心是不够的，应运用“抚慰”的知识和技能，应早使患者家属从失去亲人的痛苦中解脱出来。 问题五：临终关怀的主要任务是什么？回答五：（主要有以下7个任务）（1）疼痛控制：有70%以上晚期肿瘤或疾病末期的临终患者主诉疼痛，而且中末期肿瘤患者的疼痛常难以忍受，不仅影响睡眠/饮食和活动，而且使患者情绪低落/悲观失望，甚至会削弱人的求生欲望。癌性疼痛比其他任何症状更易引起生理/心理和精神障碍，因此缓解或控制疼痛对临终患者至关重要。（2）解决基本生理需要，保证营养：晚期肿瘤患者由于长期慢性消耗及食欲差/恶心/呕吐/腹胀/胃肠蠕动较弱等消化功能障碍导致消瘦/营养不良/免疫力低下，会使病情进一步恶化。故根据具体情况解决其基本营养需要十分重要。（3）缓解症状：除疼痛外，晚期肿瘤患者常会发生呼吸困难/食欲减退或厌食/恶心呕吐/便秘/大小便失禁/感染/营养不良/意识障碍等症状。及时缓解上述症状对提高晚期肿瘤患者的生活质量有着极其重要的意义。（4）控制排泄紊乱：便秘或腹泻/尿潴留或尿失禁常给临终患者带来很大痛苦，尽早采取预防措施和解决办法可以改善其临终生活质量。（5）做好皮肤和黏膜护理：患者临终由于体质衰竭和长期卧床，极易导致褥疮的发生。采取各种皮肤保护方法，可以降低褥疮的发生率或减轻损害程度。（6）做好心理疏导：临终患者的心理护理比常规护理更重要，它贯穿于临终护理的全过程，是临终关怀的重要内容。（7）关怀家属：医护人员也会对临终患者家属给以关怀和安抚，这也是肿瘤患者临终关怀服务的重要组成部分。 问题六：临终患者的疼痛有那些特点？回答六：（主要有以下4个特点）（1)疼痛进行性加重：随着肿瘤病情的恶化和转移的进展，患者的疼痛越来越剧烈，疼痛的范围也越来越广。（2）疼痛剧烈难以控制：由于肿瘤细胞产生的致痛物质不断增多，肿瘤对神经的压迫越来越严重，应用非药物镇痛疗法效果甚微，镇痛药物的效果也越来越差，维持时间也越来越短。（3）疼痛承受能力与情绪有关：如果患者情绪稳定，疼痛就会减轻；对患者烦躁不安/愤怒/忧郁，疼痛就会加剧。临终的患者难以摆脱死神的困扰，情绪多很低落，这更会使疼痛加剧/病情恶化，而剧烈的疼痛又使情绪更加低落，如此形成恶性循环。（4）疼痛性质多样性：晚期肿瘤患者往往存在广泛转移，同一患者或同一病种，疼痛的性质不尽相同，既有定位明显而迅速的刺痛，又有持续时间长的内脏痛和牵拉痛等。 问题七：如何做好临终患者的疼痛控制？回答七：（主要有2个方面）（1）药物及非药物疗法：缓解疼痛的最有效方法是药物治疗，医生会遵循WHO推荐的三阶梯镇痛治疗原则。护理人员可协助观察每次疼痛发作的部位/时间/程度/性质及缓解的方法，做好详细记录，这样有助于医生根据疼痛情况不断予以调整,提供定时/定量/个体化治疗。此外，可以配合音乐疗法/生物反馈疗法/冷热敷/按摩/针灸/神经阻断等非药物治疗方法，以取得较好的镇痛效果。（2）心理护理：帮助患者使用松弛疗法去除烦躁和忧虑，如疼痛加剧时做缓慢的深呼吸，全身肌肉放松。可以与患者共同讨论感兴趣的问题，回忆那些值得留念的或愉快的事情，起到冥思并转移疼痛注意力，降低其对疼痛的敏感性，从而减轻疼痛。耐心听取患者诉说疼痛及情绪感受，充分表示同情，给予心理安慰，在某种程度上也可减轻其疼痛。另外，设置优美安静的环境，使患者获得安全感和舒适感，以利于休息和睡眠，无痛苦地走完生命的最后一刻。 问题八：如何做好临终患者的饮食和营养护理？回答八：（主要有以下7个方面）（1）根据患者口味/嗜好及对营养的需求制定饮食计划。（2）进食一些高热量/优质蛋白质/富含维生素且易消化/富含营养的食物。（3）要少量多餐。（4）进食前要控制疼痛/恶心/呕吐等不适症状。（5）注意饮食环境的清洁/舒适/安静。（6）在食品的调配上注意色/香/味，以增强食欲。（7）严重厌食或不能进食的患者可辅以助消化药，必要时医生会采用鼻饲或静脉营养以满足机体需要。 问题九：如何为临终患者缓解症状？回答九：除疼痛的控制外，还应针对临终患者的症状，采取各种措施，使其缓解症状。（1）呼吸困难是临终患者的严重症状，要给予低浓度/低流量吸氧；协助患者深呼吸/咳嗽排痰，必要时医生会给予吸痰，以便保持呼吸道通畅，预防肺部感染。（2）感染常是致死的原因，应严密监测患者体温变化，以便给予及时的护理和处理。（3）肿瘤转移的不同部位（肝/脑/肺/骨/腹腔等）会出现不同的症状，应注意观察，以便医生及时给予相应的处理。问题十:如何为临终患者做大小便护理?回答十:晚期肿瘤患者往往存在排便异常,如尿失禁/尿潴留/便秘/大便失禁等.可采取以下护理措施。（1）尿潴留：给予热敷，按摩下腹部，无效者医生会予留置导尿管。（2）便秘：改善饮食结构，多饮水/进食水果。还可热敷，给予磐泻叶/麻仁滋脾丸等通便药；无效者可应用开塞露，或给予肥皂水灌肠/肛管排气等。（3）大便/小便失禁：可用尿布垫于臀部下，及时更换床单，保持床铺平整/干燥，并且及时用温水擦洗会阴部及臀部，可撒上爽身粉，保持会阴局部清洁/干燥。问题十一：如何为临终患者做皮肤和黏膜护理？ 回答十一： （主要有以下6个方面：） （1）保持皮肤清洁：夏天帮助患者洗澡，冬天给患者擦澡。用热水泡脚，并定期修剪指甲。女性患者要注意清洗会阴。 （2）预防褥疮：中末期病人体质虚弱/长期卧床,有时合并全身水肿,极易产生褥疮.护理人员应定时协助患者翻身(每1到2小时一次),更换体位；护理动作要轻柔，避免拖/拉/推等粗暴动作，防止擦伤皮肤；经常按摩受压部位和骨突处，促进血液循环；身体易受压部位应放置海绵垫/棉花垫/水垫/气垫/气圈/软枕等，避免长期受压；及时更换床单/衣物，保持干燥/平整。（3）及时治疗皮肤破溃：可涂擦百多邦（莫匹罗星软膏），也可用烤灯照射（注意避免灼伤），保持局部干燥，并对伤口换药处理。，口腔经常出现炎症（4）护理好口腔：晚期癌症患者由于免疫力低下，口腔经常出现炎症/出血/溃疡，并引起味觉改变，甚至造成咽喉部及呼吸道炎症。故应每天选用生理盐水/1：5000呋喃西林液或复方茶多酚（口灵）含漱液清洁口腔，早晚/饭后/睡前各1次，以保持口腔清洁，使患者舒适并增加食欲，同时利于预防口腔并发症。注意观察口腔内有无异常改变，口腔出血时可用3%过氧化氢溶液含漱，真菌感染者可使用2%碳酸氢钠溶液清洗，溃疡者可局部使用锡类散。张口呼吸者可用生理盐水湿润口腔，口唇可涂以润唇膏。（5）作好眼部护理：视力衰退/眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或用油纱布覆盖并定时滴注氯霉素滴眼液，及时用生理盐水棉球擦去眼部分泌物，保持清洁/舒适。（6）鼻腔黏膜出血时，及时给予清理，并滴入1%麻黄素和0.25%氯霉素，注意观察出血量，必要时协助医生行鼻腔填充止血术。 问题十二:中末期肿瘤患者心理上有那些需求?回答十二:（主要有2方面的需求）（1）对亲属的需求：当肿瘤患者得知自己患有不治之症时，除了复杂的心理变化外，还表现在对亲友的留恋/依赖，希望亲属多陪陪自己，关心自己，在痛苦时给予抚摸，在烦躁时给予安慰。并希望亲属能多与医生沟通，以争取得到最先进医疗技术的治疗。也希望多了解外面的信息，希望有秘方能使自己起死回生。（2）对治疗和护理的需求：晚期肿瘤患者的性别/年龄/文化层次/社会地位/经济状况/宗教信仰以及所患疾病的不同，对护理工作的需求也有所不同。男性患者对护理的要求明显高于女性；老年患者希望有亲属陪伴，要求安静/舒适的病房；社会地位高/经济状况好的患者渴望治愈疾病，希望得到最先进和最大能力的救治；经济状况差/病程长的患者则希望能减轻肉体痛苦，不需要抢救，愿意平静地离去。 问题十三:如何根据临终患者的心理特征做好心理护理?回答十三: （主要有以下7个方面）（1）抑郁/悲观/绝望：由于长期受到疾病的折磨，临终患者精神和身体上承受了巨大的痛苦，而且随着肿瘤的不断转移和扩散，病情日益加重，会不可避免地感到抑郁/悲观；特别是当意识到死亡不可避免，将不久于人世时，患者会对一切都不感兴趣，产生绝望/消极心理。护理人员对这些特点要给予充分理解/同情和关怀，应态度和蔼地与患者进行交谈，耐心地进行鼓励和疏导，使患者逐渐消除不良情绪的困扰，保持平稳安定的心境。（2）焦虑/烦躁/愤怒：经多次治疗病情得不到控制，在确定无生存希望时，患者会产生焦虑/烦躁/愤怒，自制力下降（比如：摔东西等），拒绝治疗，提苛刻要求，稍有不如意即发泄怒气等。这时要尊重患者的心理和人格，诚恳地对待其意见和建议，尽可能满足其合理要求；多与患者接触/交谈，认真倾听其诉述，让其通过诉述宣泄感情，消除压抑的情绪，保持乐观向上的心态。（3）幻想/怀疑/迫切求生：有的患者，尤其是年轻患者，认为病情不是那么严重，希望是误诊，存在侥幸心理，对治疗报有很大希望，渴望延长生命，不承认自己正面临死亡的现实；有的患者经济条件富裕，对生活无限依恋，不愿意离开人世，四处求医，多方打听治疗手段，期望得到及时治疗与护理，盼望能有奇迹发生在自己身上。此时护理人员需有高度的同情心，注意倾听诉说，让其相信医生会尽一切努力控制或减轻其不适症状，让其慢慢接受病情的现实。（4）自卑：感到自己生命被抛弃，患者常有强烈的孤独感和沉闷压抑的心理，感到命运不公平，希望有家属/最信任的朋友陪伴在身边，并希望得到医务人员更多的关怀和照顾。此时可采取情绪转移法，多鼓励患者回顾一生中最感兴趣的人和事，请家属取来患者过去的照片或曾经为事业作出贡献的奖状证书等给患者欣赏，让其沉醉在快乐情绪之中，减轻其心理压抑，提高临终生活质量。（5）牵挂：临终患者常感觉自己剩下的时间不多，要做的事情还很多；有的患者担心家属的经济负担问题；还有的女性患者担心自己走后，子女无人照顾，甚至担心丈夫再婚，会给孩子造成伤害，只有把家属安排好了，才能安心离去。针对这些特点，家属要多陪伴，耐心倾听患者的心声和要求，及时开导，给予关心照顾，帮助其摆脱不良心境；对于不愿意交谈者，只需坐在患者身边，体现出亲人的精神支持和安慰，使其感到安全/舒适/温暖。（6）恐惧：为临终患者常见的心理现象，表现对周围事物既关心又害怕，这些患者耐受力低下，睡眠浅，易惊醒，半夜醒来怕孤独，有时自言自语或大声惊叫，做一些神奇可怕的梦，害怕与亲人分离，害怕失去尊严和自尊等。此种情况下，护理人员要关心体贴患者，耐心倾听其说出心中的不安与恐惧，顺势诱导，帮助患者表达自己的真实情感，理解患者的痛苦，尽可能地满足他们的需求，给患者到来一种满足感/安全感和尊重感，以较平静的心情面对即将到来的死亡。（7）认可/接受：一般而言，病前比较富有，受人尊重，惯于发号施令的人较难接受死亡。这是需要通过语言/神情/手势向患者表达理解和关爱，仔细/耐心地倾听患者的意愿，帮助其完成最后的要求；同时，也要帮助这样的患者认识到死亡是一种自然规律，死亡是摆脱痛苦折磨/实现人生完善的结局。老年人/文化程度教高/修养较好的患者相对容易接受死亡，能平静地面对，不愿意增加家庭和社会的负担，只希望静静地躺着，身边有一个最知心的人陪伴，以求获得最终的心理安慰和满足，这时要为临终患者创造一个祥和的气氛，使其庄严/安详/舒适地度过人生的最后时刻。问题十四：做好临终患者的心理护理要注意那些关键问题？回答十四：（主要有以下6个问题）（1）观察患者的心理变化：只有细心地观察并了解患者的复杂心理变化和特点，才可能针对性地进行有效的心理护理。（2）提供心理支持：护理人员要同情临终患者，对其各种心理反应能充分理解，给予真诚的体贴和抚慰，并根据患者的年龄/性别/性格/文化程度和不同的心理反应及不同阶段的心理特点，提供不同的心理护理措施。与患者交流时，态度要诚恳，注意说话的语气/语调和速度，有时用关注的眼神或轻轻的抚摩胜过千言万语。可以通过将病床移到窗口享受对自然界景色的欣赏，在床边或窗台上摆放患者喜欢的盆景或镜框等小件物品，改变单调/枯燥与紧张的生活环境，还可适当地让患者看电视/听音乐，让患者临终前这段时间坦然舒适。（3）满足患者的情感需求：家属对患者的心理状态/性格行为/生活习惯最了解，要通过给患者喂饭/翻身/洗脸/梳头/擦浴/穿衣等，让其感受到亲人的亲情，帮助患者增强对生活的勇气。亲人要多陪伴患者，保持平和的心态，提供适时的读报/放音乐/皮肤安慰等，减少患者的孤独感和心理恐惧，让其感觉被人关心，十分满足，毫无遗憾地离开人间。（4）满足患者的自尊需要：要尊重临终患者的权利和人格，保护其隐私，维护其形象，与其讨论感兴趣的话题，肯定其生平成绩及自我实现程度，从而提高患者对生理痛苦的应激性和耐受力。这对年轻女性尤为重要。（5）帮助患者树立正确的生死观：临终是生与死的中介时间，患者面对生命从有到无的转换，难免会有抗拒/逃避和恐惧的心态。因此，应及时给予临终患者心理/情感和精神上的支持/疏导和安慰，帮助患者树立正确/豁达的生死观，让其理解生老病死是人人都必须经历的不可抗拒的自然规律；并让其认识到医学不是万能的。当死亡不可避免时，引导患者明白“死亡”是生命的一个过程，是每个人的最终归宿，可以把死亡看作是精神和肉体痛苦的解脱。通过这样的心理护理，减轻患者对死亡与濒死的恐惧，使其以积极的心态安排好有限的时间，平静地面对和接受死亡。同时，要注意倾听患者的要求，尽量给予满足，使临终患者无遗憾，使死亡获得“新生”即“优死”，让患者在生命的最后阶段安详/满意地到达终点。（6）避免对患者的不良刺激：听觉是临终患者最后消失的知觉，讲话时应该注意语调。家属不要在床边讨论患者的后事或失声痛哭，避免对其引起不良刺激。 问题十五：如何做好临终患者的睡眠护理？回答十五：中末期患者因焦虑/恐惧等心理问题出现睡眠紊乱，因此应该注意保证睡眠环境安静/光线幽暗/空气清新/温度适宜/被褥柔软，尽量减少夜间护理操作。睡前协助患者排空大小便，用温水洗脚，更换舒适的衣服，协助患者置于舒适的体位，以保证充足的睡眠，利于恢复体力。 问题十六：如何为临终患者营造舒适的环境？回答十六：病室的环境是影响患者精神及身体的重要因素，提供一个洁净/安静/舒适的修养环境，不仅有利于患者的休息和睡眠，满足临终前的生理需求，也有利于调整心理状态，使患者心情舒畅，在宁静/祥和的气氛中感受人间的温暖和真情。（1）尽可能避免室内的任何不良刺激。（2）保持房间光线充足/空气新鲜/温湿度适宜（温度控制在20度左右，湿度以50%为适宜）（3）要美化房间，可根据患者的性情爱好布置房间，如摆放照片/鲜花/绿色植物/喜爱的物品等，营造一个富于生活情趣的环境。 问题十七：临终患者家属也会存在心理障碍吗？回答十七：临终患者家属常会发生严重的心理反应，包括焦虑/抑郁/恐怖/绝望/悲痛等，主要原因有以下几点：（1）肿瘤患者的临终阶段常存在严重的躯体不适，生活不能自理，且精神压力极大，需要家属给予生活上的悉心照料和情感上的支持，为此家属需要付出许多精力。（2）要目睹亲人忍受疾病的折磨与痛苦。（3）要承受沉重的经济负担。（4）要承受亲人即将离去的痛苦。（5）有时要背负对患者隐瞒病情的压力。 问题十八：临终患者家属如何调整好心理状态？回答十八：（主要有以下4个要点）（1）应尽量保持自身健康和保存精力，减少无谓的体力和精力的消耗，体质差的家属，尤其是老年人或患有严重疾病的家属，更要多休息，防止发生意外情况。（2）通过到公园散步，呼吸新鲜空气等方式调节心情。（3）要客观认识到，死亡是人生发展的必然结果，死亡本身并不痛苦，而疾病的折磨才是痛苦的，不妨把死亡看作是患者对痛苦的自然解脱，家属应尽快接受患者即将死亡的现实。（4）积极取得医护人员的帮助，包括患者辞世前的护理/后世处理方法等，使自己心理负担减轻；可以向医护人员倾诉自己的痛苦和困惑，获取其指导。 问题十九：什么是姑息治疗？回答十九：世界卫生组织的定义是：“姑息治疗医学是对那些治愈性治疗不反应的患者完全的/主动的治疗和护理。控制疼痛及有关症状，并对心理/社会和精神问题予以重视。其目的是为患者和家属赢得最好的生活质量。姑息治疗同样适用于早期肿瘤患者，将姑息治疗与肿瘤治疗相结合。”说通俗点，就是对那些不可治愈的癌症患者，采用姑息性手术/放疗/化疗/多途径介入