气道管理--护理ppt课件

雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用 阿斯利康豆婵主要内容 围手术期影响肺功能的因素围手术期气道管理的措施雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症雾化护理操作和注意事项 术前老年患者肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟颈 胸椎骨折气管狭窄 术中麻醉剂气管插管 牵拉机械通气高浓度氧体外循环手术 部位 持续时间 术后止痛不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变 肺不张 肺膨胀等 围手术期影响肺功能的主要因素 蔡铁良等 临床军医杂志 2005 33 499 501 手术后 患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 上腹部 胸腔手术尤为严重 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长 肺功能损害越重长时间的气管插管 牵拉 造成局部粘膜水肿 赵鹤龄等 中华麻醉学杂志 1994 14 23 6 手术与麻醉对肺功能的影响 手术与麻醉对肺功能的影响 上腹部术后VC FVC FEV1的变化率 上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一 行气管插管吸入全麻的患者 多种因素对气道的刺激 可诱发气道痉挛 炎症和水肿 老年患者 合并呼吸系统疾病患者 如 COPD 有吸烟史的患者气道局部防御能力较低 术后较易出现急性或慢性气道炎症反应 气道炎症反应使平滑肌张力增高 气道黏膜水肿 气道口径减小 呼吸系统顺应性下降 从而影响肺功能 房洁渝等 中华麻醉学杂志2005 25 714 5 B D WoodsandR N Sladen Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm BritishofJournalofAnaesthesia 2009 103 i57 i65 戒烟 控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂 气道湿化或雾化氧疗糖皮质激素机械通气康复治疗 围手术期气道管理的主要措施 常用气道管理药物的给药方式 静脉给药2 1 支修益等 胸外科围手术期祈祷管理专家共识 2012年版 中国胸心血管外科临床杂志 2013 20 3 251 2552 王天佑 胸外科围手术期肺保护的专家共识 中华外科杂志 2009 49 18 1631 1364 静脉通路可监测中心静脉压保证术中迅速输液注意 限制补液总量 控制单位时间内的输液速度 以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭 雾化给药1 2 雾化吸入药物直接作用于气道 具有起效快 所需药物剂量小 全身副作用少等优点雾化吸入药物可湿化气道 使分泌物易于排出 解除水肿和支气管痉挛 为何需要吸入治疗 肺部特点可提供很大的面积 约75 以供药物吸收有丰富血管肺泡上皮较薄 0 1 0 5微米 促进药物快速吸收治疗效率高全身副作用小 围手术期雾化吸入的意义 湿化呼吸道 稀释痰液 利于呼吸道分泌物的排出 改善缺氧和呼吸困难解除支气管痉挛 保持呼吸道通畅减轻上呼吸道水肿减轻肺部炎症 特别是无菌性炎症 有效地减少肺部并发症的发生 雾化吸入对患者的协同性要求少 较口服或静脉给药 尤其适合手术患者1 1 支修益等 胸外科围手术期祈祷管理专家共识 2012年版 中国胸心血管外科临床杂志 2013 20 3 251 2552 DolovichMB AhrensRC HessDR etal DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy Evidence BasedGuidelines AmericanCollegeofChestPhysicians AmericanCollegeofAsthma Allergy andImmunologyChest 2005 127 335 371 对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC 可同时辅助供氧可实现联合药物治疗 若药物之间无配伍禁忌 与其他吸入装置相比 雾化吸入2 氟氯碳 chlorofluorocarbon CFC 雾化吸入疗法的优点 药物作用直接 雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位 对缓解支气管哮喘效果显著且迅速 优于其他治疗方法 用药量少 最多只有其它给药方式的十分之一 明显地减少了药物的毒副作用 减少全身用药的机会及用量 可避免打针吃药的痛苦 尤其适用于儿童患者 对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效可调整剂量 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗 若药物之间无配伍禁忌 射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗 雾化吸入药物直接作用于气道 具有起效快 所需药物剂量小 全身副作用少等优点 目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少 尤其适用于手术患者 适用于手术患者 2012胸外科围手术期气道管理专家共识 喷射雾化和超声雾化特点比较 喷射雾化 超声雾化 1 气溶胶颗粒大小1 颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2 影响因素 2 4 m 3 7 10 5 m 2 气雾量1 气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽 不易被患者接受2 小 耗液0 5mL min 较大 耗液1 2mL min 3 对雾化药物的影响1 几乎无 雾化时 温度上升对某些药物可能不利 喷射雾化对混悬液 如布地奈德 特布他林 的雾化效果较超声雾化更佳3 1 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 2 105 110 2 李洪霞 etal 雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病 2005 20 2718 3 NikanderK JAerosolMed 1994 7 Suppl1 S19 24 传统的雾化吸入治疗方法 地塞米松不可以用于雾化 产生的雾化颗粒较大 达不到3 5 m的有效颗粒 药物只能沉积在大气道 其结构中无亲脂性基团 因而与糖皮质激素受体的亲和力较低 局部抗炎作用弱 其水溶性较大 与气道黏膜组织结合较少 肺内沉积率低 很难在局部产生疗效 杨媛华 雾化吸入给药 现状与误区 中国医学论坛报 2009 12 10 不推荐的雾化药物 糜蛋白酶 无证据 无配伍相关数据 禁用超声雾化 氨溴索 我国广泛应用 需专用吸入剂 禁用超声雾化 地塞米松 水溶性大 肺沉积率低 局部抗炎差 HAP轴抑制明显 茶碱 对气道上皮刺激 禁用雾化 中成药注射液 无证据 无配伍相关数据 不推荐雾化 中国呼吸与危重监护杂志 2012 105 雾化需要使用雾化液 静脉注射液可能具有刺激性 不宜用于雾化 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 2 105 110 1 局部作用弱 气道上皮细胞中含丰富的11 羟基类固醇脱氢酶 使地塞米松迅速失活 局部受体亲和力弱 时间短 水溶性大 脂溶性小 雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短 气道 肺组织摄取较低 2 全身副作用大 地塞米松水溶性高 雾化吸入经吞咽迅速入血 全身作用强 地塞米松内源性干扰大 对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素 组织半衰期72小时 血浓度半衰期190分钟 体内滞留时间长蓄积量大脂溶性小 肝首过代谢底 体内滞留时间长 浓度高 3 可被超声波或加热破坏 失去药理作用 地塞米松雾化欠合理的药理机制 结论 地塞米松局部吸入作用弱 副作用大 1 雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低 达不到抗感染的目的2 细菌长期处于亚抑菌状态 产生严重的耐药3 可被超声波或加热破坏 结构发生改变 失去药理作用 庆大霉素雾化欠合理的临床机制 结论 庆大霉素局部吸入达不到治疗作用 1 糜蛋白酶无雾化剂型 沐舒坦是唯一可用于雾化 2 该药对视网膜毒性较强 雾化时接触眼睛容易造成损伤 3 该药遇血液迅速失活 不能用于咽部 肺部手术患者 4 有报道该药对肺组织有损伤 结论 糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘 为什么 糜蛋白酶雾化欠合理 临床常用气道管理药物治疗方案 抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂 围手术期常用气道管理药物 支修益等 胸外科围手术期祈祷管理专家共识 2012年版 中国胸心血管外科临床杂志 2013 20 3 251 255 糖皮质激素推荐级别最高 I类A级 目前常用雾化药物 常用的雾化吸入治疗方案 布地奈德布地奈德 特步他林 沙丁胺醇布地奈德 特步他林 沙丁胺醇 异丙托溴铵复方异丙托溴铵 或特步他林 沙丁胺醇 异丙托溴铵 以上这些药物均可不需稀释 直接雾化 可必特不可与其他药物混合雾化 普米克 令舒 是唯一获美国FDA批准的雾化糖皮质激素 SzeflerSJ LyzellE FitzpatrickS etal Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation worldwideexperience AnnAllergyAsthmaImmunol 2004 93 1 83 90 普米克令舒的作用 布地奈德对受体有高亲和力 适当的水溶性 独特的酯化作用 高亲脂性和气道选择性 且全身清除率快 故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD 2012胸外科围手术期气道管理专家共识 普米克 令舒 局部抗炎作用强 卞如濂 2004年五月版 以地塞米松的强度为1 局部抗炎强度为地塞米松的980倍 BUD 抑制炎症 受体 长链脂肪酸 受体 BUD 布地奈德独特的酯化作用 延长药物气道滞留时间 确保长效抗炎作用 普米克 令舒 唯一孕期B类吸入性糖皮质激素 DepartmentofHealthandHumanServices FDA CDER CBER2002 FDA孕期用药分类 B 动物生殖实验阴性 无充分的临床研究资料C 动物生殖实验阳性 无充分的临床研究资料 孕期妇女使用具有潜在的风险 2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘 吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状 提高生活质量 改善肺功能 降低气道高反应性 控制气道炎症 减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率 GINAReport Globalstrategyforasthmamanagementandprevention UpdatedDecember2011 http www ginasthma org 2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗 吸入糖皮质激素用于预计FEV1 60 的COPD患者的治疗可改善患者症状 提高肺功能和生活质量 并减少急性发作的次数 推荐级别A级 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 使用全身糖皮质激素的担忧 高血糖免疫功能受抑 继发感染肌纤维变性或坏死骨质疏松肾上腺皮质功能抑制 顾振纶等医学药理学1996年版 288 295 全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用 临床上需要局部高效 全身安全的糖皮质激素 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗 AECOPD治疗中 单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素 多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg 全身泼尼松龙40mg 布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗 雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能 BD 支气管舒张剂 BUD 布地奈德 PRED 强的松龙 EurRespirJ 2007Apr 29 4 660 7 三组患者治疗前后的FEV1时间曲线 雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压 BD 支气管舒张剂 BUD 布地奈德 PRED 强的松龙 EurRespirJ 2007Apr 29 4 660 7 三组患者治疗前后的PaO2时间曲线 雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高 而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升 BD 支气管舒张剂 BUD 布地奈德 PRED 强的松龙 三组患者治疗前后的血糖时间曲线 全身激素治疗 雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治疗COPD急性加重 可以缩短康复时间 提高肺功能 FEV1 和改善低氧血症 PaO2 但全身用药的不良反应也较常见 雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效 安全的方法 其疗效与全身用药相近 可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量 并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应 疗效相当 安全性更佳 术后应用 早期安全拔管 FVC 87 93 102 FEV1 0 41 42 48 PEF 21 24 26 提示 气道阻力下降 呼吸肌力量改善 适用于气管切开病人拔管 吸药前 吸药后30分 吸药后5分 糖皮质激素可用于拔管后气道损伤 FrancoisB etal 12 hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema arandomiseddouble blindtrial Lancet 2007 369 1083 1089 发生率 3 22 4 8 P 0 0001 P 0 02 这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者 其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素 其他343例患者接受安慰剂 在拔管前12 24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤 并降低拔管后气道炎症 如喉头水肿 喘鸣等 的发生率 雾化吸入糖皮质激素使用方法 建议术前3天开始雾化 术后持续2mgtid雾化7 10天 视病人的肺功能恢复状况而定 尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化 2mgtid术前雾化7天吸烟总体健康状况不良基础肺部疾病 COPD 哮喘 老年人 60岁以上 肥胖长期卧床 先进的制剂与包装 单剂量包装 1mg 2ml 使用方便计量准确防止院内感染无需稀释节省时间 雾化吸入的方法 不同雾化器应如何使用 端坐放松 图一 嘴唇裹住口含器 缓缓吸气 图二 呼气 图三 口含器吸入 推荐 面罩吸入 雾化注意事项 定期消毒 专用 避免污染和交叉感染 避免超剂量 针对 受体激动剂 避免心律失常 支气管痉挛 原因 药液低渗 防腐剂 气雾温度低 过敏 禁吸刺激性强药物 碱性药物 高渗盐水 蒸馏水 油性制剂 气体驱动流速 6 8L min 超声雾化 有加热作用 破坏布地奈德和酶 蛋白等 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 中国呼吸与危重监护杂志2012 11 2 105 110 雾化吸入护理的注意事项 吸药前不要抹油性面膏雾化吸入时最好选择坐位 或抬高头部与胸