出凝血功能的常用检测方法

出凝血功能的常用检测方法及其在心血管疾病中的临床应用 第一部分 出凝血的机理凝血系统抗凝系统纤溶系统 第二部分 常用检测方法PTPTAINRCTAPTTACTBTBPC 第三部分 常用抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物的作用机制及其监测方法 抗血小板药物 阿司匹林 抵克力得 潘生丁 抗凝血药物 肝素 低分子肝素 华法令 抗血栓药物 尿激酶UK 链激酶SK t PA rt PA 凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名 纤维蛋白 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特 柏劳因子 stuart prowerfactor 抗血友病因子丙 接触因子 纤维蛋白稳定因子 是因子 的活化形式 不是独立的因子 凝血瀑布 内源性通路 外源性通路 内源性凝血途径 外源性凝血途径 受损组织释放组织因子TF VIICa2 XaV Ca2 PF3凝血酶原 凝血酶 a纤维蛋白原 纤维蛋白 a可溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 共同通路 表面损伤XIIXIIXVIIICa2 PF3X X 凝血系统 三个阶段 一 凝血活酶形成阶段 二 凝血酶形成阶段 三 纤维蛋白形成阶段 VII因子激活 X因子激活 凝血酶原转化为凝血酶 凝血酶原 凝血酶 磷脂 纤维蛋白原的转化 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白肽A和B 抗凝系统 一 AT 丝氨酸蛋白水解酶抑制物 对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用 a a a a a aAT 64 000的糖蛋白 由单一多肽链组成 它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1 1定量结合 使四种已被激活的凝血因子灭活 AT 占血浆中总抗凝血酶活性的50 67 抗凝系统 二 肝素肝素作用于AT 的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍AT 肝素肝素 AT 复合物凝血酶凝血酶 AT 复合物肝素 AT 凝血酶复合物游离出的肝素可循环使用 纤维蛋白溶解系统 纤溶激活物 t PA UK SK 纤溶酶原纤溶酶 PL 纤维蛋白 Fg 纤维蛋白降解产物 FDP FgPL片断XPL片断YPL片断E小分子多肽A B C片段D片断D纤维酶原 Plasminogen PLg 纤溶酶 Plasmin PL 凝血时间 clottingtime CT 原理 血液离体后接触带负电荷的表面 玻璃器材 时 被激活 激活内凝系统正常值 4 12min本试验操作简便可以用手掌保温 在床旁由医师进行 既往最为常用 应用肝素后CT延长至正常2倍左右 20 30min 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 原理 以白陶土等为激活剂充分激活 之后 测定被检血浆的凝固时间正常值 35 45s病人结果较正常延长 超过10s有意义意义 1 参加凝血活酶形成的因子 如 血友病甲 乙 丙 2 凝血酶原 纤维蛋白严重 3 肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1 5 2 5 是监测肝素用量较理想的试验 常用范围75 100s阜外医院 60 80s 100s可导致出血 活化凝血时间 activatedclottingtime ACT 原理 同试管法全血凝固时间 CT 但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液 能充分激活血中 并为凝血反应提供丰富的催化表面 使凝固时间缩短 比CT更敏感 且节省临床医师床边监测的时间 正常值 59 2 117s应用肝素后的预期值180 300s 凝血酶原时间 prothrombin PT 原理 在被检血浆中加入过量的组织因子 兔脑或胎盘浸液 和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物 后者能使被检血浆迅速凝固 其所需时间称为PT 主试验主要检测外源性凝血系统 检测 含量和活性 凝血酶原时间 prothrombin PT 正常值 PT11 14sPTA 80 120 INR1 0 15 0 85 1 15 PR 凝血酶原时间比值 病人PT s 正常对照PT s PT延长至正常2倍时 PR值约增至2倍INR PR s s 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR PR凝血酶原时间比值 s 国际敏感指数 internationalsensitivityindex s INR与PT成正比华法令抗凝治疗要求与PTA成反比PT11 14s20 30sPTA80 120 30 50sINR0 85 1 152 3 血小板的功能 血小板计数BPC10 30万 mm3称为血小板减少常见于1 血小板生成 见于造血功能受到损害 如再障 急性白血病 急性放射病2 血小板破坏 见于原发性血小板减少性紫癜 ITP 脾功能亢进3 血小板消耗过多 如弥漫性血管内凝血 DIC 血小板的功能 血小板粘附功能 pletletadhensivetest PadT 血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性 称为粘附功能 以粘附率表示 当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面 如玻璃珠或玻璃瓶内壁 接触一定时间后 即有一定数量的BPC粘附于异物表面 测定其粘附前 后BPC数值之差 便于计算出粘附率 正常值 男性34 9 5 95 女性39 4 5 19 血小板黏附 内皮 胶原蛋白 血小板黏附 血小板的功能 血小板聚集功能 pletletaggregationtest PagT 血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集聚集诱导剂 ADP胶原 凝血酶 肾上腺素测定 血小板聚集仪 用诱导剂ADP正常值 最大聚集率为 62 7 16 1 有关纤溶亢进的检查 3P试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagulationtest 3P试验 原理 检测FDP的存在抗凝血浆0 5ml 1 鱼精蛋白溶液0 05ml 37 水溶15min可见纤维蛋白丝阳性FDP与纤维蛋白单体结合 FM 鱼精蛋白使FDP与FM分开FM自行聚合 副凝 正常 3P试验 一 临床意义 1 DIC继发纤溶亢进期3P 阳性率68 1 78 9 2 溶拴治疗后3P可呈阳性 有关纤溶亢进的检查 FDP定量 fibrinogendegradationproduct FDP 正常值 正常人血清中FDP含量5000ug ml 抗血小板治疗 抑制血小板的粘附和聚集功能 阿斯匹林 抑制环化加氧酶使TXA2 抑制血小板聚集血小板膜磷脂阿斯匹林花生四烯酸 环化加氧酶环内过氧化物 PGG2 PGH2 TXA2合成酶TXA2血小板释放ADP使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化促进血小板聚集而失活 因而TXA2 抑制血小板聚集 水杨酸 乙酰水杨酸 抗血小板治疗 抑制血小板的粘附和聚集功能 潘生丁 persaritin 双嘧啶胺醇 使cAMP 抑制血小板聚集 抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP 抑制血小板聚集ATP腺苷酸环化酶cAMP磷酸二酯酶5 AMP 抗血小板治疗 抑制血小板的粘附和聚集功能 抵克力得 ticlopidine 噻氯匹定 抑制ADP 胶原 凝血酶等诱生剂对BPC的聚集1 抑制胶原 ADP 凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集2 腺苷酸化酶 使血小板内cAMP 抑制血小板聚集 C14H14ClNS HCl301 6 剂型250mg 1片10片 和剂量250mgQg副作用 WBC BPC 胃肠道刺激 抗凝血药物 低分子量肝素 lowmolecularweightheparin LMWH 以普通肝素为原料 通过层析 化学修饰和酶解等方法制成的普通肝素由两类分子组成 类和 类 A B 类与AT 亲和力较弱 A与AT 亲和力极强 并具有抗 a活性 B与AT 亲和力极强 具有抗 a活性LMWH含有75 类 25 A 而 B含量极少因此 LMWH有很强的抗 a活性和AT 亲和力 而抗 a活性则较低 普通肝素与低分子肝素的比较 低分子肝素2 1 4 12000 12000 24h 高无需 抗Xa IIa活性比值分子量作用持续时间与内皮细胞结合能力生物利用度需aPTT监测致出血倾向对血小板抑制作用 普通肝素1 13000 500004 5h 低需要 Antman1998 生产制造过程肝素的来源盐的性质平均分子量 分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa IIa活性比值药代动力学 药效学特性临床循证 低分子肝素之间的不同点 克赛Clexane 速碧林Fraxiparine 法安明Fragmin 不同低分子肝素的分子链末端结构不同 来源为牛 猪肝素 其他均为猪肝素 不同低分子肝素的制备 降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布 J Fareed J M Walenga D Hoppensteadtetal BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins AnnN Y Acad Sci 1989 556 333 353 Nadroparin速碧林 Enoxaparin克赛 Dalteparin法安明 Parnaparin栓复欣 ardeparin tinzaparin CY222 certoparin Heparin PM 普通肝素 低分子肝素的分子量分布不同 R J Linhardt D Loganathan A Al HakimetalOligosaccharidemappingofLowMolecularWeightHeparins Structureandactivitydifferences J Med Chem 1990 33 1639 1645 低分子肝素的平均分子量不同 低分子量肝素 LMWH Anti XaAnti IIa比率 IU mg干质 IU mg干质 Enoxaparin1依诺肝素 克赛 102 824 94 1Nadroparin1那屈肝素 速碧林 103 629 93 5Reviparin2瑞肝素127363 5Dalteparin1达肝素 法安明 167 264 22 4Certoparin1舍托肝素106 444 72 4Tinzaparin1亭扎肝素99 653 71 9UFH3肝素1931931 0 1 EuropeanPharmacopeiaCommission March1994 2 KnollPharma3 HirshJ etal Chest1998 114 489S 510S4 BergqvistD etal BrJSurg1995 82 496 501 Anti Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay chromogenicsubstrateS 2222 Anti IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4 LMWH low molecular weightheparinUFH unfractionatedheparin 低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 研究名称低分子肝素vs 对照组结果FRISC法安明vs 安慰剂 FRISC II法安明vs 安慰剂 介入vs 非介入 FRIC法安明vs 普通肝素 TIMI 11A克赛 1 0mgvs 1 25mg kg 剂量范围研究FRAXIS速避凝vs 普通肝素 ESSENCE克赛vs 普通肝素 TIMI 11B克赛vs 普通肝素 速避凝0 1ml 10kgq12H皮下 1 6天 速避凝0 1ml 10kgq12H皮下 速避凝0 1ml 10kgq12H皮下 7 14天 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 低分子肝素安慰剂 普通肝素静脉 FRAXIS 低分子肝素安慰剂 N 3 46817国家179中心 设计 随机 三盲 安慰剂对照 平行组 多中心主要临床终点 14天时的心因死亡 心梗和再梗 再发心绞痛 FRAXIS 有效性 死亡 心梗或再发心绞痛 18 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 4 8 12 16 90 14天速避凝 6天速避凝 20 0 天 17 8 普通肝素 26 2 22 2 22 3 MCE FRAXIS 速避凝Nadroparin 结果 主要临床终点 心因死亡 心梗 再发心绞痛 在6天和14天时 三个治疗组之间没有显著差异但是速避凝14天治疗组在第3个月时 明显较差延长至14天的速避凝治疗 非但没有取得附加的临床收益 而且增加病人出血的危险 试验设计 克赛1mg kgq12H皮下 阿司匹林 普通肝素静脉 调整剂量 阿司匹林 14天 14天 30天 30天 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 治疗期至少48小时 最长8天 随访期 N 3 171 ESSENCE 1年 1年 MI myocardialinfarctionASA acetylsalicylicacidUFH unfractionatedheparinIV intravenous CohenM etal NEnglJMed1997 337 447 52 GoodmanSG etal JAmCollCardiol2000 inpress 25 20 15 10 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 30 普通肝素 克赛 入组后天数 发生心脏事件的病人 14天 30天的事件累计 死亡 心梗或复发心绞痛 p 0 019 p 0 016 ESSENCE CohenM etal NEnglJMed1997 337 447 52 结论 ESSENCE 克赛明显减少不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者14 天时三重终点事件 死亡 心肌梗塞 复发性心绞痛 发生率 并持续下降到第30天这种优越性是在没有增加严重出血事件发生率的前提下取得的 但轻微出血事件发生率增加了 主要是由于注射部位淤斑造成的 CohenM etal NEnglJMed1997 337 447 52 事件累积发生率 P 0 022 ESSENCE 1年随访 P 0 016 1年时的心脏事件的累计 死亡 心梗 再发心绞痛克赛的治疗优势在1年时依然存在 结论 在1年时 同普通肝素治疗组相比 克赛组患者死亡 心肌梗塞或复发性心绞痛事件发生风险明显下降 P 0 022 ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天的显现的早期治疗优势可保持到1年在1年时 同普通肝素组相比 克赛组患者医疗花费明显减少克赛组患者持续减少了住院时间 心脏手术率和30天住院治疗和占用医生时间花费美国对患者统计结果显示 克赛治疗组患者每人可节约超过US 1000 ESSENCE 1年随访 克赛固定剂量65kg40mg60mgq12h 试验设计 克赛30mg静注 1 0mg kgq12h皮下 普通肝素70U kg静注 15U Kg h静脉 不稳定性心绞痛非Q波心梗 急性期最短72h 最长8天 慢性期 固定剂量安慰剂皮下q12h 43天 N 3 910 TIMI 11B 延长35天 发生第一次事件的时间 三重终点 急性期克赛组48小时事件发生率明显下降 10 8 6 4 2 0 8 16 32 40 48 56 72 普通肝素 克赛 随机后小时 发生事件病人 7 3 5 5 相对风险降低 23 8 P 0 029 Tripleendpoint death myocardialinfarction urgentrevascularizationUFH unfractionatedheparin AntmanEM etal Circulation1999 100 1593 1601 TIMI 11B 死亡 心梗或急诊血运重建 TIMI 11B 主要临床终点 43天死亡 心梗或急诊血运重建 TIMI 11B 结论 急性期 克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 减少死亡和严重心脏缺血事件方面 明显优于普通肝素具有这样的优越性的同时 克赛并不增加严重出血TIMI11B研究的结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性与克赛初始的临床优势一直维持到第43天 可是并未观察到慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低慢性期治疗中 克赛组的主要出血 病人自发的和与治疗有关的 较安慰剂组有增加 但总数值仍然很低 TIMI 11B 结论 慢性期 抗凝血酶 抗血小板 低分子肝素 克赛 口服GPIIbIIIa 直接抗凝血酶