中医内科学脾胃病证痢疾

脾胃病证第七节 痢疾,一、概述,（一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。 是一类具有传染性的疾病。 多发生夏秋季节。,（二）源流1、内经称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。2、张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃花汤。 湿热痢：白头翁汤；虚寒久痢：桃花汤。3、诸病源候论痢病候将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。 病机方面强调“热毒致病”：“痢由脾弱肠虚，肠虚不复，故赤白连滞，血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”4、痢疾病名首见于宋严用和济生方 痢疾论治，云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。,5、金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如丹溪心法曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。6、明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。 提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。 因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。证治汇补痢疾曰：“无积不成痢，痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”,7、对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关。强调痢疾与脾肾的关系，如：医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾肾。在脾者病浅，在肾者病深未有久痢而肾不损者。”,8、治疗方面： 金人刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。 明代张景岳强调：“最当察虚实，辨寒热”。 明代李中梓医宗必读痢疾：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因。” 清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。并在医门法律云“引其邪而出之于外”。清代蒋宝素称痢疾为“内痈”:其医略十三篇痢疾云：“治痢之法，当参人治痈之义”。,（三）范围西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。,二、病因病机,痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面， 病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受 伤而成痢。,疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢；外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢； 夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢 嗜食肥甘厚味 食积饮食不节(洁) 误食馊腐不洁之食物 酿生湿热 夏月恣食生冷 损伤脾胃，中阳受困 寒湿 湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠 中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。,二、病机,1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。 2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关 ，可涉及肾。 3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。,三、病因病机小结,本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴， 2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,湿热痢,寒湿痢,下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津 湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪，阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢 湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋 治疗不当，收涩太早，关门留寇,阴虚痢,虚寒痢,休息痢,日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象,诊查要点,1、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。2、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。3、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。,鉴别诊断,与泄泻鉴别相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后症状不减。,辨证论治,（一）辨证要点1、辨虚实实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。,辨证论治,2、辨寒热寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。,（二）治疗原则1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之；初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。寒热交错者，温清并举；虚实夹杂者，通涩兼施。,2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气和血行血为治痢的基本方法。3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。,三、分证论治,（一）湿热痢1、辨证依据腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。2、治法：清热解毒，调气行血。3、方药：芍药汤。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。,（二）疫毒痢1、辨证依据（1）起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；（2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐；（3）舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。2、治法：清热解毒，凉血止痢。3、方药：白头翁合芍药汤。白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄芩、黄柏、秦皮、大黄：清热解毒化湿。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。,（三）寒湿痢1、辨证依据（1）腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；（2）脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味；（3）舌质淡，苔白腻，脉濡缓。2、治法：温化寒湿，调气和血。3、方药：不换金正气散苍术、厚朴、半夏、藿香：健脾燥湿，温化寒湿；陈皮：理气散满。甘草、生姜、大枣、益气健脾。可酌加芍药、当归以活血和营。,（四）阴虚痢1、辨证依据（1）下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠；（2）脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴；（3）舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。2、治法：养阴清肠。3、方药：驻车丸。黄连：清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归：养血和阴；少佐炮姜：制黄连苦寒太过。可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌润肠而滑利气机。,（五）虚寒痢1、辨证依据（1）下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁；（2）腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，或脱肛；（3）舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。2、治法：温补脾肾，收涩固脱。3、方药：附子理中丸合真人养脏汤。赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻；附子、干姜：温中散寒；人参、白术、粳米：益气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓争止痛；肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。,（六）休息痢辨证重点：时发时止，终年不愈；临床分为发作期及缓解期。,1、发作期（1）辨证依据腹痛，里急后重，大便夹有脓血；倦怠怯冷，嗜卧，食少；舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。（2）治法：温中清肠，调气化滞。（3）方药：连理汤。,2、缓解期（1）脾气虚弱辨证依据主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液；兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛；舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。治法：补中益气，健脾升阳。方药：补中益气汤。黄芪：补中益气；人参、白术、炙甘草：补气健脾；当归：养血和营；陈皮：理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡：引下陷之清气上行。,2、寒热错杂辨证依据主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻；兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温；舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。治法：温中补虚，清热燥湿。方药：乌梅丸。乌梅：涩肠止泻，生津止渴；黄连、黄柏：清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒；人参、当归：益气补血而扶正。,3、瘀血内阻辨证依据主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑；兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块，推之不移；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛；甘草：调和诸药。,预防及护理措施,1、注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定预防作用；2、抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理，灭苍蝇；3、注意调摄身体，提高抵抗力；4、及时治疗。,病例分析,患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜