糖尿病和ED

糖尿病和ED,张志超北京大学泌尿外科研究所北大医院男科中心,阴茎勃起功能障碍的定义,性交时阴茎勃起强度不足于插入阴道勃起硬度维持时间不足不能完成满意的性生活,器质性勃起功能障碍的分类,心理性： 器质性：血管性神经性内分泌性其它 混合性：,糖尿病ED的发病,35%-75%的男性糖尿病ED患者伴有ED,并且发病年龄较无糖尿病者早；12%的糖尿病患者性功能障碍为首发症状；糖尿病ED的发生也有年龄相关性：30岁15%，34-60岁达55%,性刺激下阴茎勃起的机制,2. Transmission,2001PW,Adapted from Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813.,阴茎海绵体平滑肌舒张和收缩调节机制,糖尿病ED的发病,糖尿病ED主要是通过中枢和周围神经的损害、雄激素产生减少、精神心理因素、血管完整性的破坏和内皮和平滑肌功能损害造成的,一项糖尿病ED的CDDU检查显示75%的患者存在动脉供血不足；阴茎活检显示海绵体动脉有明显的病理变化；海绵体平滑肌超微结构变化；内皮依赖性平滑肌松弛功能损害； 一项多导睡眠研究报道糖尿病ED患者夜间勃起的硬度及时间均减少，提示糖尿病ED患者神经及血管均有受。.,糖尿病ED的发病,一系列的链脲霉素和四氧嘧啶诱导的糖尿病动物模型研究，提出了糖尿病ED的发生机理 NO合成障碍; (2)内皮素B受体增加和超微结构变化 (3) 氧自由基水平上升和氧化张力受损 (4) NO依赖的硝基能神经退变 (5) 糖化终末产物增加,糖尿病ED的病理生理学,糖化终末产物（AGEs) 糖化终末产物与血管胶原蛋白结合导致血管增厚，血管弹性降低，内皮功能减退和粥样硬化。 在大鼠和人糖尿病的研究中发现海绵体组织中AGEs增加。,糖尿病ED的病理生理学,糖化终末产物（AGEs) AGEs通过产生ROS损害海绵体平滑肌的顺应性和松弛功能。研究也证实大鼠糖尿病海绵体组织中ROS明显增加。 AGEs可能是通过产生氧自由基，导致细胞氧化损害和抑制NO产生，降低循环中的cGMP而影响海绵体的松弛功能。,糖尿病ED的病理生理学,PKG-1 cGMP引起海绵体平滑肌松弛主要是通过PGK-1改变细胞内钙离子浓度，开放钙离子依赖性钾离子通道而导致平滑肌细胞超极化。 PKG-1敲除的大鼠海绵体平滑肌对eNO和nNO的应答反应收到损害。 在糖尿病动物模型的研究海绵体内PKG-1明显减少。,糖尿病ED的病理生理学,ETB受体和超微结构的变化 有研究显示由于内皮素（ET）及其受体和内皮细胞超微结构的变化，糖尿病ED 阴茎的血管收缩性增强。ET是血管和非血管平滑肌的收缩剂。ET-1对阴茎血管有很强的收缩作用。糖尿病患者血浆中ET-1明显升高。 ETB受体主要分布在血管内皮，通过产生NO和前列环素介导血管舒缩。糖尿病患者ETB受体表达增加。,糖尿病ED的病理生理学,ETB受体和超微结构的变化 另外ETB受体的上调还被认为与糖尿病动脉粥样硬化样损害的早期超微结构变化有关。 糖尿病患者白膜纤维减少和破裂紊乱。这可损害阴茎的静脉关闭功能。,糖尿病ED的病理生理学,神经病变 糖尿病ED的神经传导、括约肌功能和生物感觉震动阈明显异常。躯体神经和自主神经均可出现损害。 nNOS活性受到抑制，NO产生是神经性ED的主要原因。,糖尿病ED的病理生理学,睾酮水平低下 糖尿病患者和动物模型发现糖尿病可致睾酮水平低下。 这是糖尿病及其并发症损害睾丸功能。 有一项568例男性II型糖尿病的前瞻性筛查实验发现睾酮水平低下的胰岛素抵抗普遍增加。,睾酮水平低下相关症状,总的健康状况 性毛 性欲 认知功能 红血细胞压积 瘦体量 肌力 免疫力 骨量,脂量 致动脉粥样性脂谱心血管事件胰岛素抵抗 皮肤干燥骨痛 淡漠骨质疏松,18,糖尿病ED的病理生理学,睾酮水平低下 已有睾酮补充治疗改善血糖可致及相关代谢综合症的报道。,糖尿病ED的病理生理学,糖尿病ED的治疗,一般治疗 有效的控制血糖和并发症是阻止糖尿病ED发生最重要的措施。有有效控制血糖后性功能恢复的报道 慎重选择治疗药物可减少ED的发生，尤其是降压药和抗抑郁药物的选择。,糖尿病ED的治疗,PDE5i PDE5i是糖尿病ED的一线治疗药物，目前主要有西地那非、他达拉非和伐地那非。 总体有效率60%-70%。,PDE5i西地那非和伐地那非要在性交前30-60分钟；要避免高脂饮食和饮酒；他达拉非不受食物影响；要有充分的性刺激；西地那非和伐地那非半衰期4-6小时；他达拉非17.5小时；大多数患者口服1-2次就会有良好的应答；但6-8次的失败才算无效,糖尿病ED的治疗,第二线治疗方法,阴茎海绵体药物注射疗法真空负压装置经尿道给药方法(MUSE),阴茎海绵体药物注射疗法,阴茎海绵体药物注射疗法,选择药物药量：罂粟碱（30mg/ml）5-60mg酚妥拉明(0.5mg/ml)0.05-0.5mg前列腺素 E1(20g/ml)2.5-40 g混合剂0.05-1ml(罂粟碱酚 30mg + 酚妥拉明 1mg + 前列腺素 E 20g)用胰岛素针管注入阴茎海绵体内药物反应：1 minutes 开始膨胀 10 minutes 完全勃起 10-40 minutes 维持勃起 2 hours 疲软4 hours 异常勃起合并症；疼痛 阴茎异常勃起海绵体纤维化全身性反应（头痛，低血压）局部出血,负压勃起装置,对重度ED联合治疗,睾酮水平低的患者配伍使用睾酮制剂+PDE5IBPH合并ED患者：可多华+PDE5I抑郁合并ED患者：SSRI制剂+PDE5IIcariin+PDE5I?PDE5I+真空负压装置？PDE5I+ICI 慎重异常勃起？！,第三线治疗方法-阴茎勃起装置植入手术,阴茎勃起装置植入术：辅助阴茎勃起进行性交的方法国际勃起功能障碍学会指定 勃起功能障碍的标准治疗方法不影响阴茎感觉、排尿、射精功能和性高潮,阴茎起勃器植入手术,开关,储液囊,圆柱体,阴茎起勃器手术效果示意图,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,12项他达拉非用于有或无糖尿病ED患者的安慰剂对照试验 患者接受他达拉非 10 mg, 20 mg或安慰剂，按需服用12周637 例糖尿病男性 和1681例无糖尿病的男性用药不限制与性交尝试的间隔时间,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,平均年龄糖尿病组579岁，非糖尿病组5611岁IIEF评分糖尿病组12.6，非糖尿病组15SEP3评分糖尿病组17%，非糖尿病组24%重度ED糖尿病组47%，非糖尿病组31%,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,他达拉非治疗后IIEF变化,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,他达拉非治疗后插入成功率（SEP2）,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,他达拉非治疗后性交成功率（SEP3）,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,他达拉非治疗后性交成功率（SEP3）,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,血糖控制与他达拉非治疗效果比较（IIEF）,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,组间比较P=0.52,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,血糖控制与他达拉非治疗效果比较（SEP3）,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,组间比较P=0.70,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,不同糖尿病治疗方法他达拉非的治疗效果,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,SEP3组间比较P=0.90;,IIEF组间比较P=0.32,Fonseca et al., Diabetologia, 47:1914-1923, 2004,他达拉非治疗后的不良反应,糖尿病ED患者他达拉非的治疗,糖尿病男性中到用药后36小时的性交成功率,21.8,21.8,28.8,25.6,30.4,45.4*,50.3*,46.4*,61.3*,57.1*,49.9*,54.8*,63.3*,59.3*,56.1*,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.5 - 1,1 - 4,4 - 12,12 - 24,24 - 36,1