临床执业医师考试病理辅导

临床执业医师考试辅导病理学部分,十一、常见传染病及寄生虫病,1. 结核病2. 细菌性痢疾3. 伤 寒4. 流行性脑脊髓膜炎5. 流行性乙型脑炎6. 血吸虫病,1. 结核病,（1）基本病理变化（2）原发性肺结核病的病理变化和结局（3）继发性肺结核病的病理变化和结局,结核病 的概念,概念：由结核杆菌引起的慢性传染病，属肉芽肿性炎。病理特征：结核结节和干酪样坏死。,脂质 索状因子 抑制白细胞游走、结核结节形成 蜡质D 干酪样坏死，M转变为上皮样细胞磷脂 结核性肉芽肿 蛋白质 干酪样坏死 结核结节形成 多糖 作为半抗原参与细胞免疫反应,结核杆菌成分,传染源病人或携带者,传播途径,易感人群 儿童、老人 免疫力低下者,呼吸道 消化道 伤口,结核菌及机体反应与结核病病变的关系：,1.渗出性病变 发生在早期及病变恶化时期 部 位 ：肺、浆膜、滑膜、脑膜渗出物：浆液，纤维素 中性粒细胞/巨噬细胞,中央干酪性坏死周围类上皮细胞 郎罕氏巨细胞外围淋巴和纤维母细胞,2.增生性病变结核结节：,结核结节示意图,结核结节由中央的干酪样坏死，周围的类上皮细胞和郎罕氏巨细胞组成。干酪样坏死红染、颗粒状无结构。,3变质性病变,病变 : 干酪样坏死 大体-黄色，均匀细腻，质地较实， 似奶酪。 镜下-红染无结构的颗粒状物。,肺结核病干酪样坏死 肺组织切面见二个灰黄色干酪样坏死灶，质地细腻，较松脆，状似奶酪。,1. 转向愈合吸收消散纤维化、纤维包裹和钙化2.转向恶化浸泡进展 病灶周围渗出扩大 干酪样坏死增多液化播散 淋巴道播散 血道播散 经体内自然管道播散, 基本病变的转归,1.病变特点原发综合征原发病灶：部位上叶下部或下叶上部，近肺膜 大小1cm病变渗出，干酪样坏死结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核,原发性肺结核,原发性肺结核,发展,原发性肺结核 右肺上叶下部靠胸膜处见一圆形花生米大的灰黄色病灶，气管旁和肺门部多粒淋巴结肿大，灰黄色，质地干燥，呈干酪样坏死。,2.病变转归 痊愈小：吸收或纤维化较大：纤维包裹和钙化,X线：哑铃状阴影临床：结核中毒症状轻微而短暂，常无明显体征。很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。, 恶化进展病灶扩大淋巴道播散: 肺门支气管LN结核血道播散全身粟粒性结核病 (肺外器官结核病)肺粟粒性结核病支气管播散：少见,原发综合征播散,粟粒性肺结核 肺组织切面弥漫性遍布粟粒大小的结核结节，结节微隆起于切面，灰黄色。, 继发性肺结核,1.感染来源 内源性再感染主要原因 外源性再感染,2.基本特点变态反应、免疫反应强病变多局限于肺内，常始于肺尖或锁骨上、下区 病程长，病变以增生为主，时好时坏，肺内新旧病变杂存主要通过受累的支气管播散,局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核球 结核性胸膜炎,3.类型,局灶型肺结核 属早期病变 多发部位？ 病灶大小？ 病变特点？ 临床特点？ X线：？ 转归：痊愈/发展为浸润型肺结核, 继发性肺结核,局灶型肺结核 肺叶上部见一个约1cm大的病灶，中央呈灰白色，质实。,局灶型肺结核：肺尖约1cm病灶，界清，质实。,浸润型肺结核,来源：多由局灶型发展而来部位：锁骨上下区病变：中央干酪样坏死 周围渗出性病变 X线：边缘模糊的云絮状阴影 临床： 最常见类型，属活动性肺结核 结核病中毒症状 咯血，痰中带菌,急性空洞特点 薄壁空洞 壁薄，内面参差不齐 内层干酪样坏死，有菌 外层结核性肉芽组织,浸润型肺结核 多个急性薄壁空洞形成，空洞周围为干酪样肺炎。,慢性纤维空洞型肺结核,来源 浸润型肺结核的急性空洞 本型病变特点 慢性厚壁空洞 同侧或对侧肺支气管播散病灶 纤维组织增生及肺膜增厚,慢性厚壁空洞的肉眼形态 多位于肺上叶 大小不一 形状不规则 壁厚，可达1.0cm 洞内可见悬梁,慢性纤维空洞型肺结核 肺上部可见多个厚壁空洞，洞内尚见灰黄色干酪样坏死物披覆，空洞是干酪样坏死物被咳出后遗留的空腔。,慢性纤维空洞型肺结核 右肺上部可见多个厚壁空洞，洞内见灰黄色干酪样坏死物残留，空洞之下的肺组织可见较多干酪样坏死病灶。,慢性厚壁空洞的镜下结构内层：干酪样坏死中层：结核性肉芽组织外层：纤维结缔组织,厚壁空洞的转归： 愈合或开放性愈合 干酪性肺炎 结核性肺硬化 肺源性心脏病 气胸、结核性脓气胸 喉结核，肠结核临床特点： 开放性肺结核 大咯血窒息死亡,干酪性肺炎概念：肺内出现广泛的渗出性或干酪样坏死性病变。 来源：浸润型肺结核恶化或急、慢性空洞支气管播散 病变特点：广泛干酪样坏死、伴大量渗出 临床特点：严重中毒症状，“奔马痨”,肺结核急性空洞伴干酪性肺炎 肺叶肿大实变，切面灰黄色，干酪样。肺上部见两个较大的薄壁空洞，洞壁上尚有干酪样坏死物。,干酪样肺炎 肺叶弥漫肿大变实，切面见大量灰黄色干酪样坏死物遍布肺组织，部分已灶性液化。,结核球 概念：孤立的球形纤维包裹的干酪样坏死灶。 来源：浸润型肺结核 结核空洞 多个病灶融合 临床：多无症状,X线易误诊。 转归：病灶扩大，播散 抗痨治疗差手术切除,结核球 肺组织切面见一个球形约2.53.5cm的病灶，灰白色豆腐渣样，干燥，其中可见磁白色的钙化灶。病灶外围有纤维包绕，分界明显。,结核球 肺组织切面见一个球形的结节，边界明显，约鸽旦大，灰白色，略呈层状结构，内为干酪样坏死和少许钙化。,结核性胸膜炎 概念：结核病变波及胸膜，出现胸膜浆液、纤维素或增生性炎。 分类： 渗出型浆液、纤维素性炎 血性胸腔积液 增生型结核性肉芽组织增生为主 胸膜增厚、粘连,总结：继发性肺结核的特点,再次感染，成年多见 始发病灶多位于肺尖 变态反应剧烈干酪样坏死 免疫反应较强结核结节 支气管播散病灶多见 淋巴道、血道播散少见 病程长，病变复杂，新旧交杂,各型继发性肺结核之间有何联系？,局灶型结核,浸润型结核,慢纤空型结核,干酪性肺炎,结核球,结核性胸膜炎,原、继发肺结核,原发性和继发性肺结核病区别,肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病 淋巴结结核病,三、肺外结核病,好发：回盲部；多为继发性1. 溃疡型：易致肠腔狭窄溃疡灶呈不规则的椭圆形，其长轴与肠垂直，边缘鼠咬状，底部为结核性肉芽组织。2. 增生型：肠壁大量结核性肉芽组织和纤维组织增生, 肠结核,溃疡型肠结核 肠粘膜面多个带状溃疡灶，其长轴与肠的长轴垂直，边缘参差不齐，呈鼠咬状。,溃疡型肠结核 肠粘膜见多个溃疡灶，其长轴与肠的长轴垂直，边缘参差不齐，呈鼠咬状。,溃疡型肠结核 肠粘膜面多个环形带状溃疡灶，其长轴与肠的长轴垂直，边缘参差不齐，呈鼠咬状，底部附有干酪样坏死。, 结核性腹膜炎,湿型：浆液、淋巴细胞、 单核细胞渗出 红细胞漏出干型：结核结节 大量纤维素渗出,结核性脑膜炎,多见：儿童部位：脑底部（软脑膜、蛛网膜）大体：脑膜厚，表面见灰白色小结节状病灶蛛网膜下腔内大量灰黄色胶冻样物镜下： 变质干酪样坏死 渗出纤维素、浆液、M、淋巴细胞 增生结核结节临床：颅内高压症状，脑膜刺激征 脑脊液改变，神经定位症状,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,病变特点：1. 20-40岁多见，男多于女2. 多为单侧，始于皮、髓质交界或肾椎体乳头3. 肾内干酪样坏死，甚至空洞形成，并沿泌尿道下行感染, 肾结核病,肾结核 左图见肾脏外形不规则，表面呈大小不一的结节状。右图见肾实质内多个空洞，洞内壁有干酪样坏死物被覆。,特点： 1. 男性多由泌尿系统结核病播散而来，多见附睾受累 2. 女性多由血道播散引起，输卵管结核多见 3. 临床：男、女性不育症, 生殖系统结核病,1. 骨结核病特点： 多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺等 多见干酪样坏死，死骨形成干酪样坏死液化后在骨旁形成“冷脓肿”椎骨结核最常见，多位于T10-L2,骨结核病,椎骨结核 椎骨切面见多个椎体有干酪样坏死（绿箭头所示），破坏椎体和椎间盘，使脊椎弯曲。,关节结核病的特点 多继发于骨结核，侵犯附近关节软骨和滑膜 病变：滑膜有结核结节 关节鼠关节腔内浆液和纤维素渗出，由于长期互相撞击形成白色圆、卵圆形小体,关节结核病,病变特点： 1.颈部、支气管及肠系膜淋巴结多见； 2.淋巴结内结核性肉芽肿形成，有干酪样坏死。, 淋巴结结核,原发性和继发性肺结核病区别,2. 细菌性痢疾,（1）病理变化（2）临床病理联系,细菌性痢疾,概念：由痢疾杆菌引起的肠道假膜性炎症。特征：肠粘膜的假膜性炎。,【病因、发病机理】,病原菌：痢疾杆菌（福氏和宋内菌）传染途径：经口传播,急性细菌性痢疾好发部位：乙状结肠、直肠病理变化：(肠粘膜)急性卡他性炎假膜性炎(急性溃疡灶的特点？)与临床联系：,【类型和病变特点】,细菌性痢疾-伪膜性肠炎,肠道激惹征：腹痛，腹泻里急后重大便性质：？2.中毒性菌痢特点：多见儿童，起病急全身中毒症状重，可致中毒性休克肠道病变和症状轻,3.慢性菌痢特点：病程二个月以上慢性溃疡灶形成肠壁瘢痕形成，肠腔狭窄慢性肠道功能紊乱,3. 伤寒,（1）肠道病理变化（2）临床病理联系,伤寒的概念：由伤寒杆菌感染所致单核巨噬细胞系统急性增生性炎。特征：伤寒肉芽肿形成。病因：伤寒杆菌（内毒素）,基本病变全身单核巨噬细胞系统急性增生性炎（分布？）伤寒肉芽肿(伤寒小结)形成伤寒肉芽肿的概念和结构?,【病理变化与临床联系】,肠伤寒好发部位：回肠未段集合和孤立淋巴小结肠道病变分期：髓样肿胀期G：淋巴组织呈脑回状凸起,【病理变化】,M：伤寒肉芽肿形成临床：（菌血症）坏死期局部淋巴组织凝固性坏死临床：（玫瑰疹败血症）溃疡期溃疡灶的特点：溃疡与肠轴平衡，呈椭圆形，边缘突起于粘膜表面,肠伤寒坏死期肠粘膜面见一椭圆形病灶，病灶的长轴和肠的长轴平行。其内披灰黄色的凝固性坏死，边缘稍突起于粘膜表面。,肠伤寒（左）与肠结核（右）溃疡灶比较,愈合期病变愈合其他器官的伤寒病变(自学),【并发症】,1.肠出血、肠穿孔2.支气管肺炎,4. 流行性脑脊髓膜炎,（1）病理变化（2）临床病理联系,5. 流行性乙型脑炎,（1）病理变化（2）临床病理联系,6. 血吸虫病,（1）基本病理变化（2）肝、肠的病理变化及后果,血吸虫病 由血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病。 我国主要有日本血吸虫流行。 病因及感染途径 日本血吸虫生活史：虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫以人体或其他哺乳动物为终宿主。 自毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。,病变和发病机制 尾蚴、童虫及成虫、虫卵等均可引起病变，以虫卵引起的病变最严重，危害最大。1尾蚴及童虫引起的病变（1）尾蚴性皮炎（2）肺部病变2成虫引起的病变 嗜酸性脓肿,3虫卵引起的病变 主要乙状结肠、直肠壁及肝内。回肠末段、阑尾及升结肠等处。（1）急性虫卵结节 结节中心为虫卵，周围嗜酸性脓肿。其内的菱形蛋白质结晶称为Charcot-Leyden结晶（2）慢性虫卵结节 中心虫卵坏死、吸收或钙化；周围类上皮细胞、异物巨细胞聚集（假结核结节）。最后纤维化、玻变,肝的病理变化及后果 干线型或管道型：肝肿大变形，米粒及绿豆大结节，切面沿门静脉走向呈树枝状纤维化,结肠的病理变化及后果 以直肠、乙状结肠最为显著。 粘膜呈褐色斑片状隆起，充血、水肿、坏死、溃疡（脓血便） 纤维化，息肉、狭窄梗阻、癌变,比较肠道溃疡灶的好发部位及肉眼形态,第十二部分 艾滋病、性传播疾病,1、艾滋病的基本病理变化2、梅毒的基本病理变化3、淋病的基本病理变化4、尖锐湿疣的基本病理变化,AIDS的特点：1、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染；2、严重的T细胞免疫缺陷；3、伴机会性感染、继发性肿瘤。,传播途径性行为感染 性交血及血制品传染注射 输血 母婴垂直传染胎盘 HIV携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪、骨髓液、尿、母乳等体液，以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织内均存在着HIV。,高危人群：,同性恋静脉吸毒人群有偿供血者性病患者暗娼流动人口 父、母是AIDS患者的儿童医务工作者,HIV立体结构示意图,HIV横断面结构示意图,发病机理：HIV对免疫系统的损害,HIVgp120,靶细胞CD4分子,+,反转录,原病毒DNA,转录,病毒颗粒,宿主细胞,宿主细胞溶解,出芽,CD4+,HIV,Th增殖受抑制，淋巴因子,TC增殖受抑制，细胞杀伤作用,NK细胞杀伤肿瘤能力，,M递呈抗原能力及吞噬、杀菌能力，,B细胞对特异性抗原反应,Th,HIV侵犯CD4+T细胞引起免疫调节障碍,病变特征,1.全身淋巴样组织改变: 增生 部分摧毁 全部摧毁2.广泛的机会性感染: 原虫、蠕虫、真菌（卡氏肺孢子菌病）、病毒、细菌等感染3.继发性恶性肿瘤: Kaposi肉瘤 非霍奇金淋巴瘤,小腿卡波西肉瘤,Kaposi肉瘤患者的皮肤表现,AIDS并发恶性淋巴瘤,AIDS并发机会性感染：口腔念珠菌感染(毛白舌)。,AIDS并发机会性感染：念珠菌感染所致的口腔茸毛状粘膜白斑,梅毒,由梅毒苍白螺旋体感染而引起的慢性传染病。病原体：梅毒苍白螺旋体 传播途径：性行为传播为主 获得性梅毒：性接触 先天性梅毒：胎盘传播,梅毒螺旋体,基本病变：1.灶性闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎（各期）2.树胶肿（第三期）-结核样结节 G：不规则、界清，呈均匀灰黄色，质韧，有弹性 M：干酪样坏死，周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润，类上皮细胞和郎汉氏巨细胞少 病灶内必有动脉内膜炎,后天性梅毒： 第一期梅毒 第二期梅毒 第三期梅毒,第一期梅毒 1. 经约3周潜伏期后发病； 2. 常发于阴茎头、阴唇、宫颈阴道后穹窿等； 3. 特征病变是硬下疳,水疱破后形成底平,边齐的圆形溃疡，似围堤状隆起，质硬；其中含大量螺旋体,传染性极强； 4. 镜下为溃疡底闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎 5. 2-6周后愈合,部分转为期。,一期梅毒的组织病理学 小血管扩张，血管壁增厚，血管内皮细胞肿胀。在扩张的血管周围见到淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞及少量浆细胞浸润。 （1040）,一期梅毒：硬下疳,第二期梅毒 1.下疳发生后3-4周后发病 2.特征病变是全身皮肤粘膜的梅毒疹；含大量螺旋体,传染性极强 3.镜下为淋巴细胞和浆细胞浸润所形成的闭塞性血管内膜炎和血管周围炎 4.全身淋巴结肿大 5.可自然消退,转潜伏状态,数年后转期,二期梅毒的组织病理学：皮肤真皮层淋巴细胞和浆细胞浸润所形成的闭塞性血管内膜炎和血管周围炎,二期梅毒：皮肤梅毒疹,第三期梅毒 1.多器官破坏性病变，最常受累是心血管、其次是中枢神经； 2.特征病变是树胶肿，含螺旋体少,传染性小；,三期梅毒：树胶肿镜下所见,三期梅毒：树胶肿,梅毒性主动脉炎的特点 主动脉外膜滋养血管的闭塞性内膜炎及其周围炎 中层缺血、变性、坏死，乃至瘢痕形成 内膜纤维组织增生 内膜内膜呈弥漫分布的树皮样皱纹 可并发主动脉瘤或主动脉关闭不全、心衰, 中枢神经性梅毒的特点 梅毒性脑膜炎 神经性梅毒,淋病,通常指由淋球菌引起的各种感染。病变性质：泌尿、生殖道的急性化脓性炎病原体：淋球菌传播途径：性行为传播为主,病理特点： 1.最常见的是泌尿生殖道的病变； 2.急性淋病感染2-7天出现粘膜的化脓、 流脓 3.男性由尿道口延及前列腺、精囊腺和附睾 4.女性炎症可扩散到盆腔器官 5.严重者可引起播散性淋菌病,淋病双球菌 示意图,急性淋菌性尿道炎 尿道口红肿，溢脓。脓液涂片中性白细胞内可见革兰阴性双球菌。淋球菌培养阳性。,淋病 女性外阴红肿、披脓。,淋菌性眼结膜炎（脓漏眼） 结膜充血水肿，脓性分泌物形成。,第十三部分 免疫性疾病 略,1、自身免疫性疾病2、免疫缺陷病3、器官和骨髓移植,1、免疫系统组成 免疫器官、免疫细胞、免疫分子2、免疫器官 中枢免疫器官：胸腺、骨髓 周围免疫器官：脾、淋巴结、扁桃体3、免 疫 细 胞： T淋巴细胞、 B淋巴细胞、 NK细胞、 巨噬细胞,自身免疫指机体免疫系统对自身成分发生免疫应答的现象。自身免疫性疾病指因机体免疫系统对自身成分发生免疫应答而导致的疾病状态。,1、自身免疫性疾病基本概念,2、自身免疫性疾病的分类（1）器官特异性自身免疫性疾病：患者的病变常局限于某一特定的器官，由对器官的特异性抗原的免疫应答引起 典型疾病：淋巴细胞性甲炎、A型胃炎等（2）全身性或系统性自身免疫性疾病：患者的病变可见于多种器官及结缔组织（结缔组织病或胶原病） 典型疾病：SLE、RA等, 患者血液中可测到高效价的自身抗体和（或）自身应答性T淋巴细胞 含自身抗原的组织器官有损伤和功能障碍表现 部分自身免疫性疾病易发于女性免疫抑制剂治疗有效,3 、自身免疫性疾病的基本特征,4 自身免疫病的发病机制免疫耐受的丧失 T细胞激活，未能诱导自身凋亡 T细胞免疫不应答功能丧失 B细胞和T细胞协同作用失调 T细胞介导的抑制丧失 交叉免疫反应 多克隆淋巴细胞的激活 隔离抗原的释放,遗传因素 家族史 HLA抗原 转基因大鼠可诱发本病微生物因素病毒和细菌与自身抗原有交叉反应,系统性红斑狼疮,是一种以抗核抗体为主的多种自身抗体为特点的，以广泛的细小动脉炎为基本病变的多系统受累的经典的自身免疫性疾病 临床表现有发热，皮损（如面部蝶形红斑）、肾脏、心脏、肝脏、关节、浆膜等脏器损害 末梢血可查到狼疮细胞,类风湿性关节炎,以多发性和对称性关节非化脓性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病 RF是诊断和判断预后的重要指标 通过III型变态反应引起组织损伤主要累及结缔组织，在关节、心、肺、皮肤、血管壁内发生纤维素样坏死，并可形成类风湿肉芽肿，中央为纤维素样坏死，周围放射状排列的类上皮细胞，最外周肉芽组织,免疫缺陷病,概念 免疫系统先天发育不全或后天遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病分类 原发性 继发性临床表现 发烧、消瘦、继发感染、伴发少见肿瘤,体液免疫缺陷 1 反复化脓菌感染，抗生素难以控制 2 血清Ig 3 外周血淋巴细胞总数基本正常 4 LN生发中心发育不良，缺少浆细胞细胞免疫缺陷 1 严重细菌、病毒、真菌感染 2 外周血淋巴细胞总数 3 LN胸腺依赖区、外周淋巴细胞 4 体液免疫尚正常,第十四部分 淋巴造血系统疾病,1、霍奇金淋巴瘤2、非霍奇金淋巴瘤,淋巴结低倍镜结构,淋巴小结,髓质区,皮质区,淋巴滤泡,生发中心,淋巴细胞的转化,Ag,恶性淋巴瘤的基本概念,1. 恶性淋巴瘤：原发,淋巴结内,淋巴结外,2. 免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即