妊娠合并外科急腹症的处理原则

妊娠合并外科急腹症的处理原则,妊娠妇女同一般妇女一样可以合并各种急腹症,有文献报道占同时期住院妊娠妇女的1.53 %。而且,由于子宫随孕期的增大,使体内解剖位置发生改变,同时,由于身体内分泌的变化,孕激素水平的增加,使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征,从而延误诊断和治疗,危及母婴生命。如何识别和正确恰当地处理,将直接影响母婴的安危。 常见的急腹症包括:外科急腹症,如阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻等;妇科急腹症,如卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转。有关这些疾病的处理原则如下。,深圳南山医院 吴星光,1 急性阑尾炎 是最常见的妊娠急腹症。国外文献报道,妊娠期阑尾炎的发生率为0.01 % 2 %; 国内文献报道为0.1 % 2.9 %。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有如下特点: 妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方,从而使症状不典型,仅50 %60 %患者有典型的转移性腹痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显; 妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,因此,腹肌紧张者较少,易造成诊断的困难;妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上,一旦穿孔,炎症不易局限,造成弥漫性腹膜炎; 炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。,急性阑尾炎的处理应根据病情的轻重而决定,起病缓慢且病情较轻的可保守治疗,但在治疗过程中需密切观察病情的变化。病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应采用手术治疗。 急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流,手术后34d 内予以抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时,若无产科指征,一般不应行剖宫产术,除非妊娠已接近预产期。术中阑尾暴露困难时,可慎重考虑先行剖宫产术,再行阑尾切除术。妊娠合并阑尾炎的预后与诊断及时与否,与妊娠期有关。妊娠晚期子宫增大,延误诊断的机率增大,病情危因增多,使母婴危险性增加。,2 妊娠合并胰腺炎 妊娠合并胰腺炎并非罕见,国外资料报道占全部胰腺炎患者的1.3 %1.4 %。常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,同时,因妊娠期内分泌的影响,致胰液分泌增多,也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。 主要表现为:突发性上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,多向左腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热,左上腹压痛明显,但无明显的腹肌紧张及反跳痛,血尿淀粉酶增高。 治疗原则同非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,如:禁食、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。,3 妊娠合并胆囊炎 妊娠合并胆囊炎也是较常见的一种急腹症,由于妊娠期雌激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛,胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊的压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎的主要临床表现为突发性右上腹痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹明显压痛,甚至可有肌紧张和反跳痛,部分患者可触及肿大的胆囊。 治疗原则为:症状轻、无结石、胆囊功能完好的可保守治疗,予以解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石的,或保守治疗后症状不能缓解的,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽量减少对子宫的刺激。术中、术后加强对胎儿的监护。文献报道,腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。术后应予以保胎治疗。,4 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并肠梗阻的病因有多种,有机械性、动力性、血运性等因素造成肠梗阻,极少数由于子宫的增大,发生肠扭转,压迫血管引起肠系膜血管栓塞。 主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发现和治疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较典型,较易鉴别。但在妊娠晚期,随着子宫不断的增大,可掩盖症状和体征,同时易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛相混淆,以致可能延误诊断和治疗。 单纯性的肠梗阻可以保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱,如肠梗阻症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。,5 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一。及时诊断与处理,关系到孕妇和胎儿的安危,其发生率为14 %左右,以妊娠815 周为多见,妊娠晚期较少见,多发生于卵巢畸胎瘤。由于妊娠早、中期子宫增大,使卵巢的解剖位置超出盆腔,因而易发生肿瘤扭转。 临床上主要表现为突发性下腹部剧痛,伴恶心、呕吐,疼痛,随体位变化而变化。妇科检查时,可发现附件一侧有张力较大的囊性肿块,伴明显压痛,可有腹肌紧张,B 超有助于诊断,应注意与妊娠早、中期的流产,妊娠晚期的宫缩引起的下腹痛进行鉴别。患者往往有卵巢囊肿病史。 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转一旦确诊,应立即手术。手术方法为:根据病情可作卵巢囊肿切除术或单侧附件切除术。手术操作应轻柔,以免刺激子宫,引起流产或早产。妊娠早期术后应立即给予黄体酮治疗,以免体内激素水平波动,孕激素不足而引起流产。妊娠中期则术后给予宫缩抑制剂,以免子宫收缩引起流产。对妊娠足月患者合并有卵巢囊肿蒂扭转,则在行剖宫产的同时,在扭转侧行附件切除术。为预防蒂扭转的发生,对合并有卵巢肿瘤的患者,应在妊娠1216 周行手术治疗,一方面可减少妊娠早期手术失败所致的激素不足而流产,另一方面也可减少蒂扭转的发生。,6 妊娠合并卵巢囊肿破裂 妊娠合并卵巢囊肿破裂较少见,但在临床上仍有发生,多见于妊娠合并畸胎瘤和卵巢上皮性肿瘤,其次为卵巢内膜样囊肿。足月妊娠时,由于增大的子宫压迫,分娩时宫缩,胎头下降,头盆不称都有可能导致囊肿破裂,继而出现急腹症的症状,同时增大的子宫也影响了腹部和妇科检查,使术前诊断较困难,囊内容物流入腹腔,刺激腹膜,使子宫出现不规律宫缩,引起胎儿窘迫。 妊娠合并囊肿破裂的症状, 主要表现为下腹痛,腹痛程度视囊内容物而异,小囊肿或单纯性囊肿破裂,常感轻度腹痛;大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂,则腹痛剧烈,常伴恶心、呕吐,腹肌紧张,B 超有助于诊断。 妊娠合并卵巢肿瘤破裂的处理,对于单纯性卵巢囊肿或内膜样囊肿破裂,腹部体征轻的可予以保守治疗,抗生素预防感染,同时密切注意症状和腹部体征的变化;对较大的囊肿破裂,临床症状和体征重的,则立即剖腹探查,手术切除肿瘤,并注意肿瘤性质。妊娠早、中期手术后则保胎治疗,足月妊娠可同时行剖宫产术。,7 妊娠合并子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤合并妊娠的发生率文献报道为0.5 %0.9 % ,其中红色变性的为7 %8 %。妊娠期体内雌激素水平增高和肌瘤水肿,子宫肌瘤随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各种肌瘤并发症,其中以红色变性最多见。产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。 肌瘤红色变性的临床表现为急性腹痛及类似腹膜刺激征的表现,如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有发热。 肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗,而不应急诊手术,因为妊娠期肌瘤充血变软,边界不清,影响手术。同时,手术易致流产和早产。可给予补液维持水电解质平衡,应用对胎儿影响不大的抗生素,适当应用镇静剂和镇痛剂,大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月。 分娩方法原则上经阴道分娩。如保守治疗失败,临床症状加重、高热不退、疼痛剧烈,则手术治疗。妊娠早期原则上行人工流产术终止妊娠,妊娠中期则可行肌瘤剜出术,手术宜轻柔,以免对胎儿产生刺激,至妊娠36 周左右剖宫产结束分娩,足月妊娠者则放宽剖宫产指征。,8 妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响,对肌瘤的诊断处理也常有困难。 妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤迅速增大,除可发生红色变性引起的急腹症外,浆膜下肌瘤可发生急、慢性