心肺复苏解析

心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),学习心肺复苏的意义,随着生活节奏的加快，竞争压力不断增加，长期的亚健康状态，各种急诊疾病的发生率明显上升，并逐渐年轻化，我国每年约200万人发生猝死，平均每分钟有3-4人，其中 70%死于院外，著名表演艺术家马季、侯耀文、高秀敏均在家中突发心脏病去世，令观众十分惋惜，如果在4-8分内得到急救，病人有可能存活，有谁能在这么短的时间内进行急救哪？“公众”。为此：我们必须普及急救知识，学会自救、互救。作为医务人员更应该学会正确的急救技术，也是我们义不容辞的责任。世界范围内，每年超过1500万死于心血管疾病，以成为人类死亡原因的主要元凶。美国每年有35万人发生心脏猝死，每天约1000人发生死亡。,生命之痛 2004年10月17日，北京“首都高校马拉松挑战赛” 2人猝死，图为参赛选手北京交通大学的刘红斌。警察及围观群众面对大学生猝死的无奈与无助。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,心肺复苏面临的问题,总体成功率不高质量问题公众普及率不理想,心跳呼吸骤停,原因：1、各种心脏疾病，其中最常见的是冠心病，且70%死于院外（猝死）2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤。3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克和中毒、药物过敏等。,为什么近几年提出心肺脑复苏？,大脑缺氧4-6分钟，脑神经元发生不可逆的病理改变，有些患者即便抢救过来也是“植物人”所以一定要进行脑保护。强调黄金4分钟的重要性。（有机磷中毒病人）,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 12分钟 : 瞳孔固定 4分钟 : 糖无氧代谢停止 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 6分钟 : 神经元不可逆性损伤,心肺复苏黄金5分钟,时间就是生命早CPR,CPR成功率与开始抢救的时间密切相关 从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,CPR2010国际新指南,1/18/2018,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关,时间就是生命,心肺复苏黄金5分钟,不同地区抢救成功率,美国 30% 华盛顿市区 726%拉斯维急救中心 54%3分钟用上AED 74%中国 1%,1/18/2018,生存链：2010版,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤 有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理,CPR2010国际新指南,谁能在4分钟内进行心肺复苏？,一般的民众，家人，朋友或路人医护人员,救护新概念,所以我们不能单纯等待医护人员到现场进行急救，我们每个人都应该学习自救互救知识，学习心肺脑复苏术。,心肺复苏概念,指对呼吸心跳骤停患者，采取的紧急处理措施（如心脏按压、人工呼吸、快速除颤）使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复。,核心技术三个阶段ABCD四步法,第一阶段第一个CABD （基础生命支持，BLS）公众普及） C：胸外按压 A：气道开放 B：人工呼吸 D：除颤第二阶段第二个ABCD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及） A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断第三阶段（延续生命支持,脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗,医务人员基础生命支持,如何识别心跳骤停1. 意识丧失无反应2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息）3. 医务人员检查脉搏的时间10s注：去除了“看、听和感觉呼吸”,为何取消“一看二听三感觉”？,原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。既不合理，又很耗时！现在看呼吸是否停止就是- 敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！,1/18/2018,应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非专业施救者于患者没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即仅有喘息)时开始 CPR，而无需检查脉搏 对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始CPR） 理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时,CPR2010国际新指南,心跳骤停判断（非专业）,检查患者反应轻拍打患者肩部，大声询问：喂！您怎么了？,婴儿意识判断方法,拍打婴儿足底，观察有无反应。,判断心跳、呼吸是否停止 1）触摸颈动脉搏动：可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉是否有搏动。2）同时观察呼吸：胸廓有无起伏。3）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血；检查时间不要超过10s；注意避免触摸感觉错误（将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）；判断应综合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定。,非专业抢救人员不需判断患者心跳或呼吸,如患者无意识，呼吸微弱或间断呼吸，立即进行胸外心脏按压，呼吸微弱的患者80%心脏已停止。,启动急救网络(EMSS),如果患者没有反应，立即启动EMSS，如有可能取得AED（自动体外除颤仪）。,医务人员基础生命支持,心肺复苏流程“C” 先给予胸外按压“A” 通畅气道“B” 人工呼吸胸外按压与人工呼吸比率30:2注：更改了旧指南的“ABC”流程,胸外按压要点,按压部位 两乳连线中点 胸骨中下1/3交界,医务人员基础生命支持,高品质的胸外按压,高品质的胸外按压,医务人员基础生命支持,按压方法,快速、有力 掌根 重叠 交叉 垂直 下陷至少5cm 持续平稳 至少100次/分 保证回弹,按压/呼吸比,30：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25% 无论双人或单人法均采用30：2 连续五组为一循环,医务人员基础生命支持,A （airway）人工呼吸开放气道方法普通患者：仰头抬颏法 颈椎损伤患者：托颌法,A （airway）开放气道,头偏向一侧手指或吸引清除口腔内异物仰头抬颏开放气道解除昏迷病人舌后坠确保人工呼吸、人工循环有效,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,仰头抬颏法,最常用的徒手开放气道方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道,仰头抬颏法,托颌法,双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇头颈不后仰、专业人员必掌握,托颌法 （头颈部外伤）,医务人员基础生命支持,B 人工呼吸(breathing)每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气） 给予足够的潮气量使胸廓抬起采用按压：通气比为30:2如果建立了高级气道（气管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml,B（breathing）人工呼吸,口对口 口对鼻 口对口鼻(婴幼儿)球囊面罩辅助通气 pocket mask 频率 10-12次/min 成人/儿童 无论单人双人操作 按压/吹气 30:2 婴儿 15:2 成人吹气量500-600ml,口对口呼吸,要点 捏鼻 包口 气匀（1秒） 上抬 松手,球囊面罩装置操作要点,选择适合面罩操作者在患者头侧手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气,球囊面罩通气： 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒有心跳时： 1012次/分钟 （间隔56秒钟）,要 点,持续吹气1 秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比 30:2，单纯通气频率1012次min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,1/18/2018,高质量心肺复苏,按压部位与手势、姿势必须正确； 快速按压：频率 100次/分； 用力按压：下陷幅度至少 5 cm；婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3； 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒； 保证每次按压后胸壁充分回弹； 避免过度通气：先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重压轻吹、只压不吹。,1/18/2018,先“压”后“吹” （第一步就是按压） 多“压”少“吹” （比例仍为302） 快“压”慢“吹” （按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，两者之间比较相差了十多倍）,1/18/2018,急“压”缓“吹”（每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止） 重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）,1/18/2018,只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按302交替）,CPR2010国际新指南,D （defibrillation）电击除颤,除颤时机 室颤无脉性室速以往 连续3次单相电除颤（360J） 新指南 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律,除颤必须及早进行的原因：1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低710% 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤（1分钟内）成功率97%,医务人员基础生命支持,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,医务人员基础生命支持,电除颤（非同步电复律）1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。3. 一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。 注：不建议“连续三次电击方案”,除颤器的应用：1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。,4）具体步骤：a. 打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量并开始充电，充电结束后以1012Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻b. 双手同时按压放电开关，电击。,1/18/2018,除颤电极的贴放位置 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默认位置，仍为前方-侧壁。 理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！,CPR2010国际新指南,放置心尖部,放置胸骨右缘第二肋间,只按下1个充电同时按下2个放电,2能量选择,同步按钮,充电提示,充电完成,1电源开关,3按下其中一个充电,4放置电极，同时按下放电,基础生命支持流程,BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊科,进入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持 ACLS）,A：气管内插管：（时机） 可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气 810次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断,气管内插管,可有效地保证呼吸道 通畅并防止呕吐物误 吸连接呼吸机或麻醉机 予以机械通气及供氧,时间要求,2分钟完成5个循环的CPR，每隔2分钟更换一次人员，每隔2分钟检查心率一次。中断时限：检查心率中断5秒，人员更换中断5秒，气管插管中断时间10秒，检查脉搏中断时间10秒，除颤中断时间15秒。,高级心血管生命支持,药物治疗给药途径：1. 外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）,高级心血管生命支持,药物治疗肾上腺素 CPR期间最常用的心血管活性药物 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg 静脉给药骨内给药气管内给药,高级心血管生命支持,血管加压素 建议为CPR期间替代的血管升压药 尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后 建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素临床早已取消“心脏新三联、心脏旧三联”之说。,高级心血管生命支持,阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品,抗心律失常药 首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮儿童剂量：5mg/kg虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,高级心血管生命支持,多巴胺：剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。,利多卡因：临床上抢救病人不建议使用，因为它可以导致复苏的心脏停跳。,纳洛酮：呼吸兴奋剂，阿片受体拮抗剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。,基本取消原来的“呼吸二联”,至少1次除颤或2分钟CPR后可使用血管加压药 ？,. 第二次除颤后才使用血管加压药，是从临床实际过程出发做出的。因为，一个病人在发现需要CPR时，立即进行心肺复苏，此时，复苏小组启动，有人负责开静脉通道，所以，一般在第2次除颤后或者2分钟后，静脉通道已经开放，可以进行用药。另一点，目前，越来越支持，CPR-除颤-用药的先后顺序。最主要的是尽早的CPR，用药延迟一会没有问题。,理由：因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由于不同的施救者同时可完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或者找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器,团队复苏,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010（新）：在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度（FiO2）调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧和血红蛋白饱和度94%，旨在避免组织内氧过多并确保输送足够的氧,2005（旧）： 未提供有关取消吸氧的具体信息,理由：实际上，应尽可能将氧和血红蛋白饱和度保持在94%至99%之间。虽然2010年美国心脏病协会心肺复苏与心血管急救指南的成人高级生命支持工作组并未发现足够证据来建议具体的撤离吸氧方案，但近期研究表明，恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响。如上所述，血氧饱和度为100%可能对应的肺泡-动脉氧分压差（PaO2）为大约80至500mmHg之间的任意值,心肺复苏的有效指标,自主呼吸及心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。按压时可扪及大动脉搏动。收缩压达8Kpa以上。发绀的面色、口唇、指甲转为红润。脑功能开始好转的迹象。,终止复苏的指标,复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。特殊情况：溺水、触电、新生儿