心电图基础

心电图学,泰医附院心电图室许文序,目前的心电图机已经可以做准确的测量和分析了，那我们为什么还要费力去学怎样读心电图呢？答案很简单：机器的确可以按照设定的算法运行，但是只有人脑才能读出各种波形之中的以及隐含的信息，对其做出解释，并将其与病人临床表现联系起来。心电图学是一门可以穷极一生来学习的学问，本课程仅仅是将这一学科初步介绍给医学生、实习医生、低年资住院医以及社区全科医生。希望能够对我们加深理解有所帮助。,知识远远不及想象力重要 爱因斯坦,. Einthoven and Lewis in 1921,著名心电学家-黄宛,第一节 临床心电学的基本知识,一 心电发生的原理与心电向量的概念,心电发生的原理,除极与复极电偶（正电荷即电源,负电荷即电穴）心电向量 强度与方向(由电穴指向电源),一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,一.心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正电荷，后方为负电荷。,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,去极化状态,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负电荷，后方为正电荷。,心肌细胞的除极与复极,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）电极面对正极，描出向上的波4）电极面对负极，描出向下的波,心电向量朝向电极波形向上,除极时心电向量与除极方向相同复极时心电向量与复极方向相反,（）,除极方向,（）,复极方向,心电向量背离电极,心电向量朝向电极,心电向量朝向电极波形向上,小结除极方向朝向电极方向波形向上除极方向背离电极方向波形向下复极方向朝向电极方向波形向下复极方向背离电极方向波形向上,二.心电向量与心电向量环,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,二.心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,二.心电向量与心电向量环,QRS向量环,二.心电向量与心电向量环,2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,二 临床心电图,（一） 心电图各波段的组成与命名,正常窦性心律,心电信号传递的三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：蒲氏纤维与心室肌细胞,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极PR段： 房室传导时间QRS波群： 心室除极ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,P波 QRS波 PR段 ST段 T波 U波,QRS波群的形态,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名示意图,心室除极与复极顺序QRS波群与T波,Normal LVH RVH,（二） 导联体系,重点介绍常规心电图导联导联：两点（正与负）构成一个导联心电活动是三维的，心电向量图是二维的，某一导联上的心电图是一维的。导联体系，即用多个一维导联来试图反映三维的心电活动。,肢体导联,双极肢体导联 反映额面的情况加压肢体导联,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极,avR,avL,avF,胸前导联电路示意图实线示正极与胸导联相连，虚线示肢体导联三个电极各串连一个电阻并连接成中心电端,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,导联与心电图的关系,心电图实际是心电向量环在各个导联上的投影。肢体导联构成网状的额面，胸导联构成网状的横面两个面形成的12个导联反应心脏电位的变化,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,QR,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,肢体导联的导联轴与六轴系统（Einthoven）,心电图机连接方式,第二节 心电图的检测和正常数据,一 心电图图形描绘和检测二 正常心电图的波形特点与正常值,一 心电图图形描绘和检测,（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位,（一）各波段时程与心率的检测,心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，横坐标为时间。通常情况下，采用25mm/s纸速记录。采取上述标准纸速、时间：横坐标：1小格=1毫米=0.04秒。测量应从内缘到内缘。,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,各波段时程的检测,R-R间期 P波时限 P-R（P-Q）间期 QRS时限 Q-T（Q-Tc）间期,心率的检测,测量心率的常用的方法有二种： （1）测量6秒内P波或QRS波群出现的数目： 该数目乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟）即为每分种的心率。 （2）测量P-P或R-R间期：测量若干个P-P或R-R间期（需测量5个或5个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：秒），60除以该周期即为每分种的心率。,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,（二）各波段振幅的检测,心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫伏10毫米（10mm/mv）。电压：纵坐标 1小格=1毫米=0.1毫伏。向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段（P波起始前的水平线） 及QRS波起始部的水平线。,（三）平均心电轴的检测,概念：心室除极主导方向在额面的投影。测定方法： 1查表法： 分别测出导联和导联QRS波群电压 代数和(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表即得。 2作图法： 3目测法：,平均心电轴的目测法,平均心电轴,心电轴的检测determination of axis deviation,平均心电轴的临床意义,（1）心脏解剖位置 横位心正常时即可左偏，垂位心电轴可右偏。（2）左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左；右室肥大电轴偏右；婴幼儿右室比例大，电轴右偏。（3）心室内除极顺序 下列情况除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室 如室性心动过速、心室起搏心律；室内传导阻滞；心肌局灶纤维化，心肌梗死。,（四）心电图图形循长轴转位,概念 自心尖朝向心底部观察，设想心脏可循自身长轴转位顺钟方向转位 提示可能右室肥大逆钟方向转位 提示可能左室肥大时钟转位看V3，V3呈rS为顺时钟，Rs为逆时钟，RS为无时钟转位,心电图图形循长轴转位A为逆钟转位 B正常 C为顺钟转位,二 正常心电图的波形特点与正常值,一份完整的心电图包括心电图波形和标准电压,*正常窦性心律,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.060.14sec,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.12sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图胸前导联QRS波群特点,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，有R波量至R峰,R峰有切迹量至切迹第二峰正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6.J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. 波（T