医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间：年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、

多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公

共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况

姓名性别民族

专业技术职

出生日期年月日

务任职资格

身份证号

所学系、专业学历

家庭地址及邮编健康状况

业务水平考核机

构或组织名称、

考核培训时间及

结果

何时何地因何种

原因受过何种处

罚或处分

其他要说明

的问题

时间单位技术职务证明人

个

人

工

作

经

历

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业申请执业

申请执业级别

类别范围

申请执业机构机构登记

名称号

申请执业机构

地址

拟在该机构

邮政编码单位电话

执业时间

本人意见

申请人签字：年月日

意见：

拟执业机构

意见负责人：

印章

年月日

与拟执业机构

聘用（劳动）

合同附本

执业级别：意见：

执业类别：

执业范围：负责人：

卫生计生行政

部门意见执业地点：

印章

年月日

3.医师变更

拟变更注册事项:

申请变更注册理曲

申请人签字：年月日

原执业级别原执业类别原执业范围

原执业机构机构登单位

名称记号电话

邮政编码地址

拟执业级别拟执业类别拟执业范围

拟执业机构机构登单位

名称记号电话

邮政编码地址

意见：

拟执业机构

意见

负责人：

印章

年月日

执业级别：意见：

执业类别：

拟执业所在卫执业范围：负责人：

生计生行政部

门意见执业地点：

印章

年月日

4.多机构备案

拟执业机构

机构登记号

名称

机构地址

邮政编码单位电话

有效期开始时间有效期结束时间

意见：

拟执业机构

意见

负责人：

印章

年月日

5.备注

医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名性别出生年月近期二

寸免冠

毕业学校毕业年月正面半

身彩色

医学学历所学系、专业

照片

住所地址邮政编码

联系电话移动电话

医师资格证

书编码

医师级别医师类别

（执业医师、执业助理医师）（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称执业范围

拟聘用单位地址

任职

经历

聘用

单位

意见

负责人签名：（公章）

年月日

备注

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二O一年月日

山东省卫生和计划生育委员会制

姓名:

性别:照片

出生年月：

民族：

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：本页内容由申请注册本人填写；

承检医院需在体检着照片上盖医院公章。

体重：kg身高：cm

基本情血压：kpa心率：次/分脉搏：次/分

药物史：嗜好：

况及主家族或遗传病史：

要病史既往病史：

医师意见：医师签名：

心：

内肺：

肝：

胆：

脾：

N：

肾：

科

精神、神经：

医师意见（初步诊断）：医师签名：

头颈：

外淋巴结：

四肢：

脊柱：

胸、腹：

乳房：

肛门：

泌尿生殖：

科皮肤粘膜：

医师意见（初步诊断）：医师签名：

颅神经：

神病理反射：

经运动神经：

感觉：

科

医师意见（初步诊断）：医师签名：

视力：左：右：眼底：

五

其他眼疾：

官听力：左：右：耳道：

鼓膜：其他耳疾：

科口腔粘膜：鼻窦：

扁桃体：咽喉：

医师意见（初步诊断）：医师签名：

辅血常规：尿常规：

肝功：乙肝表面抗原：

助

胸透：

检心电图：

腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：

查医师意见（初步诊断）：医师签名：

体

检

结

论

主检医师签字：年月日（承检医院公章）

注

册

机

关

注册机关盖章

见年月日

注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假;

2、体检后此表交注册机关。

护士注册许可审批服务指南

一、许可依据:

.《护士条例》

二、许可范围：

在莒县卫生和计划生育局行政区域内依法通过护士执业

资格考试提出拟在医疗、保健、预防机构中进行护理活

动的专业护理人员.

三、办理条件：

申请护士执业注册，应当具备下列条件：

（一）具有完全民事行为能力；

（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主

管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年

以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合

医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历

证书；

（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资

格考试；

（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考

试之日起3年内提出;逾期提出申请的，除应当具

备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外,

还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医

疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合

格。

四、申报材料目录：（各2份）

（-）首次注册：

一'首次注册

1.《护士执业注册申请审核表》1份（粘有照片）；

2.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身

份证正反面印在同一页纸上）1份；

3.申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明1

份（验原件交复印件）；

4.护士执业资格考试成绩合格证明1份（验原件交复

印件）；

5.二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体

检证明1份；

6.医疗卫生机构聘用证明1份（有机构公章）；

7.近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片1张。

8.医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及

最新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。

护士首次注册申请，应当自通过护士执业资格考试

之日起3年内提出，逾期提出申请的，还应提交在山

东省内三级甲等综合医院接受3个月临床护理培训

并考核合格的证明。

（二）延续注册：

1.《护士延续注册申请审核表》1份（粘有照片）；

2.《护士执业证书》原件；

3.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求

身份证正反面印在同一页纸上）1份；

4.二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体

检证明1份；

5.医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最

新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。

（三）变更

1.《护士变更注册申请审核表》1份；

2.《护士执业证书》原件；

3.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身份

证正反面印在同一页纸上）1份。

五、护士执业证书有效期限：

护士执业证书有效期限为5年，每5年延续注册一次。

六、办理流程：

（一）申请人提出申请；（二）窗口审核并受理；（三）组织有关人

员现场审核，提出审查意见；（四）领导审批；（五）窗口发证。

七、办件类型

承诺件

八、办理期限：

承诺时限：10个工作日

法定时限：20个工作日

九、收费标准：

卫生许可证工本费不收费。

十、申请书表格：

表格从莒县卫生和计划生育局网下载（网址：）

十一、投诉电话：

咨询电话：

十二、办事地点：

莒县）民服务市心卫生和计划生育局窗口（莒县银杏大道与振东大道交汇处东

200米路北）

十三、审批结果:

查询网址：

护士执业注册

申请审核表

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日

1.申请人情况

□姓名性别民族

出生日期年月日国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间年考试成绩

毕业学校

所学专业学位学历

毕业时间年月日学制健康状况

专业学习经历

2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码单位电话

3.是否首次注册

是口否口

4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称现工作科室

职务工作类别

参加工作时间年月日

工作经历

5.申请人签名

6.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：单位盖章

同意□不同意口

单位法定代表（授权者）签字

填写日期年月日

7.注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册口护士执业证书编号:

不准予注册口不准予注册理由:

注册机关盖章

填写日期年月日

山东省护士执业注册健康体检表

姓名性别出生年月

身份证号联系电话

照片

工作单位（毕业院校）

谛您的实梃供黑枝漏史，电想瞒病史质值自负。（在每一项后面打J）

精神病有口无口癫痫病有口无口

瘠症有口无口严重的神经官能症有口无口

吸食、注射毒品史有口无口严重的心脏病、心肌病有口无口

慢性肾炎有口无□尿毒症有口无口

传染性疾病有口无□影响肢体活动的神经系统疾病有口无口

血压/mmHg心脏医师意见

内

呼吸系统腹部器官

科

神经系统其他签字

身高cm体重kg医师意见

外皮肤颈部

科脊柱四肢关节

肛门生殖器其他签字

右右医师意见

矫正视

眼裸眼视力色觉功能

力

左左

科

眼底其他签字

医师意见

耳听力左耳米右耳米

鼻

唇腭嗅觉

喉

科耳鼻咽喉其他签字

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

主检医师意见：签字：体检医院公章

年月日

护士聘用证明

姓名性别

近期

出生年月身份证号小二寸

免冠

毕业学校毕业时间正面半身

彩色照片

学历所学专业

参加工作时间

执业机构登记聘用岗位

U

执业机构联系电话个人移动电话

聘

用

单

位

意

见

法人签字：（公章）

年月日

护士延续注册

申请审核表

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供申请护士延续注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构

填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。

护士延续注册申请审核表

填报日期：年月日

1.申请人情况

姓名性别民族

出生日期年月日国籍

身份证号

毕业学校

所学专业学制

学历学位健康状况

毕业时间年月日护士执业证书编号

□专业学习经历

2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码单位电话

工作科室技术职称

工作类别职务

参加工作时间年月日

3.申请人签名

4.申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：单位盖章

同意□不同意口

单位法定代表（授权者）签字

填写日期年月日

5.注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册口

不准予延续注册理由:

注册机关盖章

填写日期年月日

护士变更注册

申请审核表

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供申请护士变更注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。

护士变更注册申请审核表

填报日期：年月日

1.申请人情况

姓名性别民族

出生日期年月日国籍

身份证号

毕业学校

所学专业学制

学历学位健康状况

毕业时间年月日护士执业证书编号

□专业学习经历

2.申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室技术职称

工作类别职务

工作时间年月日至年月日

3.申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室技术职称

拟工作类别职务

4.申请人签名

5.申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：单位盖章

同意□不同意口

单位法定代表（授权者）签字

填写日期年月日

6.申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：单位盖章

同意□不同意口

单位法定代表（授权者）签字

填写日期年月日

7.注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册口不准予变更注册口

不准予变更注册理由:

注册机关盖章

填写日期年月日

乡村医生执业注册服务指南

一、许可依据：

《乡村医生从业管理条例》、《山东省乡村医生执业注册管

理办法》

二、许可范围：

参加乡村医生资格考试成绩合格,拟在村卫生室执业人员

三、办理条件：

经注册前考试或考核合格者,符合乡村医生执业注册条件

的乡村医生

四、申报材料目录：

（一）首次注册：

1、《山东省乡医执业注册申请表》

2、申请人相关的学历原件及复印件各一份

3、申请人身份证原件与复印件

4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明

5、近期2寸免冠正面半身照片两张。

（二）再注册：

1、《山东省乡医执业再注册申请表》

2、申请人相关的学历原件及复印件各一份

3、申请人身份证原件与复印件

4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明

5、近期2寸免冠正面半身照片两张。

（三）变更注册

1、《乡医执业注册申请表》

2、申请人相关的学历原件及复印件各一份

3、申请人身份证原件与复印件

4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明

5、近期2寸免冠正面半身照片两张。

（四）注销注册

1、申请人身份证原件与复印件

2、申请人注销注册申请书

3、乡村医生执业证书

五、乡村医生执业证书有效期限：

有效期限为五年

六、办理流程：

经审查材料，符合条件的，予以受