粘液纤毛清除系统在鼻鼻窦炎治疗中的临床意义

粘液纤毛清除系统(Mucociliary Clearance，MC)在鼻鼻窦炎治疗中的临床意义,目 录,粘液纤毛清除系统的组成、分布、生理功能粘液纤毛清除功能的评估方法鼻鼻窦炎与粘液纤毛清除功能障碍粘液纤毛系统恢复剂治疗鼻鼻窦炎的临床意义,粘液纤毛清除系统的组成、分布、生理功能,是覆盖在传导性气道的表面，承担清除、防御以及相关生理功能的粘液、上皮组织。由粘液毯(粘液层和浆液层)、运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛、形成粘液毯的杯状细胞和浆液分泌腺组成的复合系统。,粘液纤毛清除系统的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,杯状细胞及浆液腺形成粘液毯,每天生成12升粘液，按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层粘液层（厚2m）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮浆液层（厚6m）提供纤毛有效摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性,纤毛细胞粘液毯的动力来源,纤毛顶端触及粘液层每秒12次协调一致（方向、频率）的摆动清除速率为325mm/min每20分钟更新一次粘液毯,粘液毯运输、屏障、免疫、湿润,通过一定的频率被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，分泌的一氧化氮（NO）具有制菌及刺激纤毛摆动的作用，防止了感染的发生防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透具有分泌型免疫球蛋白A、补体系统、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用,粘液纤毛清除系统的工作方式,纤毛细胞,杯状细胞,捕捉了细菌的粘液颗粒,呼吸道上皮,粘液毯,从上呼吸道排出,捕捉了入侵有害物质的粘液颗粒在纤毛的作用下，随着粘液毯的更新被排出上呼吸道, 粘附细菌及其它病原微生物, 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透,防御功能, 更新粘液毯，避免致病菌停留, 清除病原微生物和吸入的颗粒,清除功能,粘液纤毛清除系统的生理功能,传导性气道的第一条生理防线维护鼻腔、窦腔、气道正常的生理状态,电镜下粘液纤毛清除系统的运动,Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8.,粘液纤毛清除系统正常工作的条件,三个组成部分结构的完整性及正常的相互关系,正常的PH值和适宜的粘滞度保证对异物的吸附和屏蔽,纤毛正常活性及有效摆动保证粘液毯的及时更新,维持粘液毯正常比例提供纤毛有效摆动空间,粘液纤毛清除系统在人体的分布,传导性气道鼻腔后2/3、鼻窦鼻咽气管、支气管、细支气管中耳咽鼓管,粘液纤毛清除系统系统功能检测评估方法,MC系统功能检测评估方法,目前对粘液纤毛清除系统的评价主要有两方面的目的：第一：评价粘液纤毛清除系统MC的结构与功能是否正常第二 ：了解药物对粘液纤毛清除系统的作用。,评价方法主要有三种：,粘液流变学的评估,从病人身上取粘液样本，然后在体外测量粘液的粘稠度和弹性只能反映粘液的性状，而忽略了纤毛的因素因此该评估方法不能反映真实的粘液纤毛清除功能,从病人的气道粘膜上取样，然后在体外的培养液中测量纤毛的摆动频率，该方法多被用于研究药物对纤毛的直接影响本实验测量纤毛在体外的摆动频率，忽略了体内纤毛浸浴在粘液毯的溶胶层中的实际状况，因此也不能反映真实的粘液纤毛清除功能,纤毛活性的评估,测量粘液纤毛清除速率（Mucociliary Clearance Transport，MCT）因为粘液清除速率是粘液纤毛清除系统各个成分发挥功能的综合结果.包括粘液、纤毛、能客观准确地反映该系统结构的完整性以及其功能粘液毯与纤毛之间互动协作这三方面的因素所以粘液清除速率的测量是验证气道粘液纤毛清除功能的最佳方法测定方法:放射性气溶胶闪烁照相法糖精实验,粘液纤毛清除功能评价,放射性气溶胶吸入照相法,患者吸入放射性标记物质,用闪烁照相的方法追踪物质随时间的分布情况,计算机处理数据,得到放射性计数时效曲线,曲线斜率越大表明粘液纤毛清除率越快,-摄影机探测吸入的放射性标记气雾剂微粒在气管支气管树内的移动,放射性气溶胶吸入照相法,糖 精 试 验,评估鼻纤毛传送糖精的甜味从鼻腔到口咽部的时间时间测定:放置糖精开始到受试者报告感觉有甜味的那一时刻，以分钟來计吞咽频率30秒次禁止擤鼻/吸气动作正常的“鼻粘膜清理时间” 小于30分钟出现甜味的时间越短表明粘液纤毛清除率越快简便；低成本；无放射性物质,Grossan 糖精实验,ST (min.) 显示 Denotes 1 - 4急性过敏acute allergy5 - 7正常normal9 - 15感染infection16 - 28慢性疾病chronic disease30+不可逆疾病irreversible,Murray Grossan MDCedar Sinai Medical Center,鼻鼻窦炎与粘液纤毛清除功能障碍,广泛开展FESS后提出的新的解剖部位额窦、前组筛窦和上颌窦通气引流的共同通道比较容易受鼻和鼻窦炎症的侵犯慢性鼻窦炎的发生与该部位病变阻塞鼻窦引流有关一旦发病，虽然病理改变轻微，但临床症状相当严重,窦口鼻道复合体（OMC）的特点,鼻腔鼻窦粘液纤毛清除方向,上呼吸道纤毛的运动方向鼻窦：朝窦口方向鼻腔：朝咽部方向咳出或咽下被清除的粘液毯,鼻腔鼻窦粘液纤毛清除系统的意义,鼻腔、窦腔通气引流的重要生理基础维护鼻腔、窦腔正常生理状态鼻腔、窦腔的第一道生理防线,粘液纤毛功能影响因素,气候：过度干燥、寒冷、高温化学因素：酸或碱度过强、吸烟物理因素：手术、外伤炎症药物麻黄素（滴鼻净）石蜡油薄荷油抗胆碱能药,局部肿胀等炎症反应,粘液纤毛清除系统功能障碍性疾病,鼻腔鼻窦引流障碍,粘液淤积,毒素及代谢产物,病原体定殖,感染、积脓,鼻炎,鼻窦炎,鼻咽炎,MC功能障碍的形态结构特点,纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化纤毛失方向性及短纤毛再生杯状细胞增多，粘液过度分泌粘液粘稠度改变上述损伤是局部和可转归的,MC功能损害在疾病进程中的角色,一旦MC出现紊乱或损坏，（如上皮粘膜的损伤、纤毛摆动的减弱、粘液运转率的下降），将会导致：细菌移位、定殖炎症反应渐进性气道炎症炎症恶性循环,鼻腔鼻窦炎症的恶性循环,鼻腔鼻窦炎症,细菌感染或感染加剧,粘液纤毛清除功能受损,分泌物的流变学性质病理性改变,通气不良及分泌物排出受阻,粘液淤积,酸碱度改变,根本原因,粘液纤毛系统恢复剂治疗鼻鼻窦炎的临床意义,鼻鼻窦炎治疗的关键,不适当的通气引流障碍会导致鼻腔鼻窦的炎症只有正常的粘液纤毛清除系统功能才能保证适宜的通气引流因此，恢复受损的粘液纤毛清除系统功能是鼻鼻窦炎治疗的关键所在,内镜手术行为本质作用,局部去除病变及结构异常，为粘膜恢复提供条件；（所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效的术后治疗）随访：必要的术腔管理（处理） 防止术后合并症（严重者可致使手术失败，促使术腔粘膜恢复、上皮化）；鼻窦炎的其他因素继续存在； 感染(原发或继发性)、变态反应和其它全身因素的影响致病程迁延，影响临床治愈率； 有必要进行药物治疗全身、局部。,保护粘膜的措施,手术前抗生素激素粘液纤毛恢复剂鼻腔清洗,手术中粘膜取舍判断粘膜取舍的操作技巧,手术后抗生素激素粘液纤毛恢复剂鼻腔清洗,围手术期主要内容,粘液纤毛清除功能作为粘膜恢复的指标，一般在术后2-6个月才能恢复正常那些方法能解除粘液纤毛清除系统障碍呢？,粘液纤毛清除系统恢复剂,粘液纤毛清除系统恢复剂是指能全面作用于整个粘液纤毛清除系统的药物，同时作用于粘液纤毛清除系统的三条途径1) 改变粘液的粘稠度和弹性2) 调节腺体的分泌3) 改善纤毛的活性 改善粘液毯与纤毛互动关系。,通过三条途径作用于整个系统,改变粘液的粘性,1,调节分泌腺的分泌,2,改善纤毛的活性,3,粘液纤毛清除系统恢复剂,粘液纤毛清除系统恢复剂的临床价值,临床治疗价值包括三个方面：1） 有效解除粘液纤毛清除系统障碍。2） 提高粘液的转运能力，改善气道的通气引流，从而有效缓解临床症状。3）打破气道炎症的恶性循环，防止急性炎症向慢性化发展以及慢性炎症 的进一步恶化。,粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（1）糖精清除时间的缩短对粘液纤毛清除率的提高,祛痰药往往只能通过一种途径作用于该系统。,只能改变已经形成的粘液的粘性，没有调节分泌的作用,祛痰药没有增加纤毛摆动的作用,粘液纤毛清除系统恢复剂与化痰药的区别（ 2 ）,吉 诺 通是唯一的粘液纤毛清除系统恢复剂,通过三条途径作用于整个系统,碱化粘液，使粘液恢复至正常的PH值,降低粘液的粘滞度,发挥拟交感效应，刺激纤毛摆动- imitate interaction,加快纤毛的摆动,调节分泌，恢复粘液毯的