缺血性卒中分型-xiou.ppt

神经疾病半月谈 沙龙从9月开始 每半月一期 主要围绕神经系统疾病临床相关问题讲解和讨论 每期一个题目 一般拟定为周三下午3 30 5 30 具体见布告通知 地点一般安排在主讲人所在科室示教室 神经疾病半月谈 沙龙论坛会主席 王建平教授 博士生导师 2020 4 21 1 热烈欢迎各位同道参加神经内科 神经疾病半月谈 沙龙 郑州大学第五附属医院神经内一科何远宏教授 缺血性卒中的分型 2020 4 21 2 脑血管病的主要分类 急性脑血管病 脑卒中 中风 脑血管意外 慢性脑血管病 血管性痴呆 缺血性 脑梗死 TIA出血性 脑出血 SAH 动脉性脑血管病静脉性脑血管病 脑静脉及静脉窦血栓形成 2020 4 21 3 由各种原因导致的脑局部血液循环障碍引起的相应供血区脑组织缺血 坏死而出现相应神经功能障碍的一类临床综合征 多种病因 高血压 动脉硬化 心脏病 糖尿病 动脉炎 不同发病机制 栓塞 血栓形成 低血压低灌注 众多临床征象组合的不同的综合征 其表现与受累血管及梗塞的部位 大小 侧支循环情况有关 缺血性脑卒中 2020 4 21 4 脑部仅有一些腔梗 无明显脑局灶症候 MRA MRI Flair像 2020 4 21 5 左侧大脑后动脉P2段闭塞 左枕叶急性梗死 MRA DWI ADC像 DWI 2020 4 21 6 脑底动脉环 又称willis动脉环大脑前动脉前交通动脉颈内动脉后交通动脉大脑后动脉 2020 4 21 7 颈动脉系统 大脑前动脉在视神经上方进入大脑纵裂 沿胼胝体沟向后行前交通动脉大脑中动脉沿外侧沟向后行皮质分支 大脑半球上外侧面 岛叶中央支 尾状核 豆状核 内囊后部豆纹动脉 S 型垂直起自中动脉 高血压时易发生破裂 脉络丛前动脉后交通动脉 2020 4 21 8 脑动脉中央支 从大脑前 中 后动脉的起始处发出营养深部脑髓质 基底核 内囊和间脑等 2020 4 21 9 缺血性脑卒中的分型 1 根据受累大血管区域 临床 分型 OCSP分型2 病因分型 TOAST分型 ASCO分型 CISS分型3 根据缺血性卒中的时间与病情演变分型 短暂型 完全型 好转型 进展型 波动型4 根据发病机制分型 低灌注 血流动力学 型 栓塞型 血栓形成5 影像学分型 如CT影像分型6 根据受累血管类型 皮层支血管 主干血管 穿支血管 分水岭区 2020 4 21 10 缺血性卒中常见特殊类型 1 大面积脑梗死2 分水岭脑梗死3 出血性脑梗死4 多发性脑梗死 2020 4 21 11 一 牛津郡社区卒中研究分型 OxfordshireCommunityStrokeProjectOCSP分型 依据临床表现可迅速分型该分型特点是 提示受累血管及梗死灶的大小和部位 完全前循环梗死 TACI 部分前循环梗死 PACI 腔隙性梗死 LACI 后循环死 POCI 2020 4 21 12 表现为三联征 即完全大脑中动脉综合征的表现 高级神经活动障碍 如意识障碍 失语 定向障碍等 同向偏盲 对侧三个部位 面部 上肢 下肢 较严重的运动和 或 感觉障碍 这多为MCA近端主干 少数为颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死 完全前循环梗死 TACI 2020 4 21 13 2020 4 21 14 完全前循环梗死 TACI 部分前循环梗死 PACI 皮层梗死 有以上 三联征 的二个 或具有高级神经活动障碍或感觉运动障碍较局限 提示为MCA远端主干 各分支或ACA及分支闭塞引起的中小梗死 2020 4 21 15 PACI 基底节梗死 2020 4 21 16 LACI 腔隙性梗死 腔隙性脑梗死 LACI 表现为腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 纯感觉性脑卒中 共济失调性轻偏瘫 手笨拙 构音不良综合征等 多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起的小腔隙灶 梗死灶直径 15 20mm 2020 4 21 17 POCI 小脑和脑桥梗死 POCI表现为各种不同程度的椎 基底动脉综合征 眩晕 复视 交叉性麻痹 双侧感觉运动障碍 共济运动障碍 为椎 基底动脉及其分支闭塞引起的大小不等的脑干 小脑梗死 2020 4 21 18 POCI 中脑梗死 2020 4 21 19 POCI 延髓梗死 2020 4 21 20 二 TOAST分型 TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment TOAST 大动脉粥样硬化 LAA 心源性脑栓塞 CE 小动脉闭塞 腔梗 其他原因卒中未能确定病因 2020 4 21 21 Org10172是低分子量类肝素物 为氨基葡萄糖醛酸的混合物 由硫酸肝素 4 硫酸软骨素 6 硫酸软骨素 dermatinsulfate及与抗凝血酶 AT 有高度亲和力的类肝素物组成 该物质平均分子量约6000d 它既不同于肝素 也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖 具有剂量依赖性的抗血栓活性 于1993年stroke杂志公布 2020 4 21 22 TOAST分型 一 大动脉粥样硬化型 Large arteryatherosclerosis LAA 2020 4 21 23 具有颅内 颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄 50 或有血管堵塞的临床表现或影像学表现 1 临床表现 包括如失语 忽视 意识改变及运动障碍等皮质损害 或脑干 小脑损害体征 间歇性跛行 同一血管支配区域的TIA 颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断 2 头部影像学 CT或MRI 表现 大脑皮质 脑干 小脑或半球皮质下梗死灶直径 1 5cm 3 辅助检查 颈部血管彩色超声或数字减影血管造影 DSA 显示 颅内或颅外大动脉狭窄 50 但应排除心源性栓塞的可能 若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微 则该型诊断不能确立 2020 4 21 24 大动脉粥样硬化型 TOAST分型 二 心源性脑栓塞 Cardioembolism CE 多种可以产生心源性栓子的疾病包括 卒中发作前4周内的心梗充血性心力衰竭冠状动脉狭窄房颤 房扑 病窦综合征人工心脏瓣膜心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心房 心室 主动脉 冠状动脉血栓形成 2020 4 21 25 TOAST分型心源性栓子的来源 中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化二尖瓣狭窄不伴房颤房间隔缺损 卵圆孔未闭心房扑动 单独出现的房颤生物心脏瓣膜非细菌性血栓性心内膜炎充血性心力衰竭左心室区段性运动功能减退 4周 6月的心梗 2020 4 21 26 高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜二尖瓣狭窄伴心房纤颤心房纤颤 病窦综合征4周之内的心梗左心房或左心耳 左心室血栓扩张型心肌病左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤感染性心内膜炎 TOAST分型心源性脑栓塞型 由来源于心脏的栓子致病 临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型 若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中 或存在系统性栓塞 则支持心源性栓塞型的诊断 应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏 应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成 对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者 应定为 可能 心源性栓塞 2020 4 21 27 TOAST分型 三 小动脉闭塞型 Small arteryocclusionLacunar 具备以下三项标准之一即可确诊 脑部影像与临床标准的腔隙综合征相符 最大径小于1 5cm的病灶脑部影像没有显示可以解释临床综合征的病灶 但临床表现通常与深部小病灶有关 影像显示与临床表现相符小于1 5cm的病灶 但这种表现不是一种典型的腔隙综合征 2020 4 21 28 TOAST分型 四 其他病因型 Strokeofotherdemonstratedetiology 其他明确原因引发的脑梗死动脉壁炎症 结核性 梅毒性 化脓性 钩端螺旋体感染 结缔组织病 变态反应性动脉炎夹层动脉瘤 烟雾病 脱水 感染 无脉症 先天性血管畸形 真红细胞增多症 高凝状态 吸毒等临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中 辅助检查可提示上述有关病因 但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型 2020 4 21 29 TOAST分型 五 不明原因型 Strokeofotherundemonstratedetiology 不能归于以上类别的缺血性卒中 1 经全面检查未发现病因者 2 辅助检查不完全者 3 存在两种或多种病因 不能确诊者 2020 4 21 30 A S C O分型 A动脉粥样硬化血栓性 S小血管病 C心源性 O其他 2020 4 21 31 粥样硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 1级 本次卒中肯定的病因2级 因果关系不确定3级 不可能是本次卒中的直接原因 但疾病存在 0级 不存在某种疾病 病因 9 未进行检查而不能分级 发表于CerebrovascDis 2009 27 502 粥样硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 A S C O分型举例 举例 一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄70 有弥漫白质损害 有房颤 还有血小板计数70万 A1 S3 C1 O3 A1 S3 C1 O3 A S C O分型要点 充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A S C O型 而并非是其中的某一型 2020 4 21 33 2020 4 21 34 主动脉弓粥样硬化 诊断标准急性多发梗死灶 特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 易损斑块或狭窄 50 无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系统疾病 肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据 斑块 4mm或表面有血栓形成 颅内外大动脉粥样硬化 诊断标准无论何种类型梗死灶 有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据 易损斑块或狭窄 50 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型 有以下两种情形都归到此类 1 其载体动脉有粥样硬化斑块 HR MRI 或任何程度的粥样硬化性狭窄 2 其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄 50 如未能做载体动脉HR MRI 或TCD MRA CTA或DSA未能发现 50 的狭窄 则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型 则需排除心源性卒中排除其他可能的病因 颅内外大动脉AT 颅内外大动脉粥样硬化 颅内外大动脉粥样硬化 2020 4 21 39 2020 4 21 40 2020 4 21 41 从发病机制上 载体动脉斑块堵塞穿支 2020 4 21 42 动脉到动脉栓塞 多发 皮层或区域性梗死灶或MES 机制 混合机制 动脉到动脉栓塞 低灌注 栓子清除下降 分水岭梗死 CTA DWI 2020 4 21 45 发病机制 混合机制载体动脉斑块堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 心源性卒中 诊断标准急性多发梗死灶 特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系统疾病 肿瘤性栓塞等如果排除了主动脉弓粥样硬化 为肯定的心源性 如果不能排除 则考虑为可能的心源性 2020 4 21 47 二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的四周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 持续或阵发性房 病窦综合症 扩张性心肌病 射血分数 35 心内膜炎 心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO 在脑梗前有DVT或PE的PFO 2020 4 21 48 穿支动脉疾病 既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞 小动脉疾病或小血管病 考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致但是 穿支动脉的病理并非都是玻璃样变 因此 将其更名为穿支动脉疾病更合适 强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外 还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存 临床操作上难以将两者区分 因此 不再细分 2020 4 21 49 穿支动脉疾病 诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶 不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块 HR MRI 或任何程度狭窄的证据 或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄 50 载体动脉未行HR MRI检查 即未能排除狭窄 50 的粥样硬化斑块 也归到此类 排除了其他病因 2020 4 21 50 大动脉粥样硬化 小动脉玻璃样变 2020 4 21 51 穿支动脉疾病 2020 4 21 52 如果做了HR MRI 有斑块 则分类到大动脉粥样硬化 其他病因 诊断标准有特殊病变的证据 该病变累及与临床相吻合的脑动脉 如血管相关的 感染性 遗传性 血液系统 血管炎 其他等 没有导致卒中的其他病因 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 主动脉弓 颅内外大动脉 检查欠缺 发现两种以上病因 但难以确定哪一种与该次卒中有关 未发现确定的病因 或有可疑病因但证据不够强 除非再做更深入的检查 常规血管影像或心脏检查都未能完成 难以确定病因 病因不确定 诊断标准多病因 发现两种以上病因 但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因 未发现确定的病因 或有可疑病因但证据不够强 除非再做更深入的检查 检查欠缺 常规血管影像或心脏检查都未能完成 难以确定病因 隐源性卒中 目前尚无确切定义 一般是指原因不明的卒中 应是随时间而变动的概念 包括出血性和缺血性 缺血性隐源性卒中是指经目前全面规范性检查仍不能发现病因的缺血性卒中 规范性检查是指经脑结构影像 血管影像 心电图 心脏超声 必要的实验室辅助检查及相关危险因素筛查等 但事实是检查永远无法做到全面 多见于青少年 2020 4 21 57 不明原因 隐源 的原因 病因或危险因素持续时间短暂 不易被检测到 如阵发性房颤等 病因隐秘 不易检测到 如卵圆孔未闭 二尖瓣脱垂等 两个或以上可能或潜在病因 不能明确哪一个是真正病因 目前被忽略 如降主动脉斑块 静脉系统病变等 病因确实无法发现 包括对疾病的认识和检测手段不够成熟 2020 4 21 58 2020 4 21 59 三 CT影像分型 按解剖部位