2016年H1-动脉粥样硬化斑块与心脑血管新观点

动脉粥样硬化斑块与心脑血管事件的新观点CurrentunderstandingofatheroscleroticcharacteristicsandCardio cerebralvascularevent 斑块在心脑血管事件防治中的价值解析 卒中 TIA自然史 祸起斑块 进展至脑动脉狭窄 临床事件 粥样斑块 FrontNeurology 2014 5 1 6 随访21个月 TCD证实 狭窄恶化率 35 动脉节段进展至狭窄 缺血性卒中 TIA危险 6个月约9 12 随时间进展而加重 粥样硬化斑块性质不同导致IS的机制不同 S Gao etal FrontNeuro 2011 2 6 1 5缺血性卒中 TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识 中华内科杂志 2012 51 410 414 斑块性状是影响非腔隙性脑梗死的独立危险因素 多因素分析显示 溃疡斑块是非腔隙性脑梗死的独立危险因素 NAmJMedSci 2013Jun 5 6 371 6 doi 10 4103 1947 2714 114170 Homhurg PJ etal Stroke 2010 41 1151 1156 颈动脉斑块面积增加卒中发生风险 MathiesenEB etal Stroke2011 42 4 972 978 仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用 Troms 研究在1994年 1995年入组3240例男性和3344例年龄在25 84岁的女性 随访至2005年12月31日 校正年龄 总胆固醇 HDL C 收缩压 使用降压药物 吸烟 糖尿病和冠心病等因素 应用超声评价颈动脉斑块体积与缺血性卒中发生风险的关系 Troms 研究显示 颈动脉斑块面积增加 缺血性卒中的风险也相应增加 颅内动脉粥样硬化是中国缺血性卒中的主要病因 一项大型 前瞻性 多中心研究 入组了全国22个医院的2864例急性脑缺血发作 7天的住院患者 所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径 颅内动脉狭窄被定义为造影证明 50 狭窄 以了解ICAS在中国的流行病学 特征及预防的情况 CICAS研究 n 2864 WangYJ etal Stroke 2014 45 663 669 仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用 CICAS研究显示 中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46 6 是中国缺血性卒中最重要的发病原因 斑块不稳定性高低与远期临床事件显著相关 斑块不稳定性越高 病变发生临床事件风险越高 BourantasCV etal JAmCollCardiolImg 2013 6 1263 1272 1斑块破损危险特征 2斑块破损危险特征 3年MACE事件率 病变 斑块不稳定性越高 临床结局越差 针对前瞻性 多中心PROSPECT研究人群 用虚拟组织学血管内超声 VH IVUS 的方法观察斑块组份 根据IVUS血管射频资料将患者分为冠脉斑块不稳定性高危组和低危组 高危定义为存在 2个高危特征 薄纤维帽斑块 斑块负荷 70 和 或管腔面积 4mm2 斑块性状与心脑血管远期结局相关 VH IVUS检测存在高纤维脂肪性斑块患者的主要不良事件发生风险更高 KimKH etal KoreanCircJ 2013 43 377 383 研究纳入339例冠脉造影或虚拟组织学血管内超声检查 VH IVUS 证实冠状动脉阻塞性疾病 CAOD 患者 平均随访28个月 观察主要不良心脑血管事件 MACCE 包括全因死亡 非致死性心梗 脑血管事件和靶血管血运重建 发生率评估斑块性质与远期临床结局的相关性 斑块在ASCVD防治中的价值解析 如何有效干预斑块 降低LDL C 他汀 依折麦布 PCSK9抗体他汀有大量研究证据 ASTEROID SATURN依折麦布 PRECISE IVUS改善HDL质量 ApoA1 磷脂复合物 人体静脉注射5次 5周 可稳定和逆转斑块抗炎 Darapladib sLp PLA2抑制剂动物实验逆转斑块 但2项临床试验阴性支架 直接封闭不稳定斑块 调脂研究显示 LDL C降低和卒中风险降低线性相关 危险性比率 LDL C降低幅度 LDL C每降低10 卒中的危险性降低15 6 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 13 他汀降LDL C实现斑块体积减少呈线性相关 对4项在美国 北美 欧洲 澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析 共纳入1455例冠状动脉造影疾病 并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者 采用血管内超声检查评估LDL C与斑块负荷之间的相关性 StephenJ Nicholls JAMA 2007 297 5 499 508 4项随机试验的数据合并进行事后分析 时间 年 颈动脉12个位置IMT的变化 mm 0 01 0 01 0 00 0 02 2 1 0 03 进展 消退 安慰剂 0 0131mm yr n 252 瑞舒伐他汀40mg 0 0014mm yr n 624 安慰剂 CIMT的变化 95 CI 瑞舒伐他汀40mg CIMT的变化 95 CI CrouseJR etal JAMA 2007Mar28 297 12 1344 53 CIMT 颈动脉内膜中层厚度 METEOR研究 瑞舒伐他汀治疗使CIMT消退 0 0014mm 年 而安慰剂组则有所进展 0 0131mm 年 提示瑞舒伐他汀有效延缓颈动脉粥样硬化进展 他汀调脂干预有效延缓动脉粥样硬化进展 以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗 斑块进展率迅速降低甚至逆转 SpenceJD HackamDG Stroke2010 41 6 1193 1199 4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访 1997 2007 2003年以前遵循指南方案对患者血压 血糖 血小板等危险因素进行干预 2003年后斑块进展的患者需进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转 以强化药物治疗干预动脉斑块 显著提高患者的无事件存活率 2000 2007年 SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者 2003年前以干预危险因素达标为治疗目标 2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标 强化治疗方案同前 评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子 心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响 SpenceJD etal ArchNeurol2010 67 2 180 186 事件包括 卒中 死亡 心肌梗死 颈动脉内膜切除术 无论人种如何 降LDL C对斑块进展有影响 但他汀用量存在差异 西方人和亚洲人降低LDL C至 70mg dl均可实现斑块逆转亚洲人因他汀降LDL C实现获益更多 控制LDL C70 100mg dl也出现斑块逆转但东西方人群他汀用量存在差异 Lietal BMCCardiovascularDisorders 2015 15 1 19 亚洲人降LDL C与斑块逆转 西方人降LDL C与斑块逆转 LDL C干预强度不同 对斑块进展不同 中度降脂斑块依旧进展 高强度降脂斑块稳定或逆转 NissenSE etal JAMA 2004 291 9 1071 80TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 阿托伐他汀80mg d高强度降脂1 普伐他汀40mg d中度降脂1 瑞舒伐他汀2 5 20mg d高强度降脂2 斑块进展 斑块稳定 斑块逆转 斑块体积 TAV 变化 REVERSAL研究 随机 双盲 活性对照研究 在34个中心纳入654例症状性CAD患者 采用IVUS检测TAV自基线的变化百分比 随访18个月 评估不同强度他汀 普伐他汀40mg d中度降脂和阿托伐他汀80mg d高强度降脂 干预对动脉粥样硬化斑块进展的影响COSMOS研究 在日本37个中心进行的开放标签研究 入选了214例拟行CAG PCI 未接受他汀治疗但LDL C 3 6mmol L或TC 5 7mmol L 或接受他汀治疗但LDL C 2 6mmol L或TC 4 7mmol L的CHD患者 受试者接受瑞舒伐他汀2 5mg d治疗 每4周可提高剂量直至 20mg d 随访76周 其中126例患者完成IVUS分析 斑块性状存在差异 临床结局不同 发生MACE的患者斑块性状 斑块面积 FF面积和DC 存在差异 Vazquez FigueroaJG etal JofCardiovascTransRes 2013 6 762 771 ATLANTAI研究为前瞻性 单中心研究 纳入60例患者 用VH IVUS评估发生或未发生MACE的CAD患者斑块性状的差异 IS患者斑块性质和动脉狭窄存在人种 地域差异 SaamJM etal ArteriosclerThrombVascBiol 2005 25 611 616症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 中国神经精神疾病杂志 2012 38 3 129 145 颅内动脉粥样硬化性狭窄 ICAS 在各国所占卒中病因比例存在差异 对比中美颈动脉狭窄 50 的症状性TIA 卒中患者的斑块性质 中国患者斑块有更明显的LR NC VII型斑块少见而III型斑块多见 中国缺血性卒中患者颈动脉易损斑块发生率22 1 缺血性性卒中颈动脉易损斑块发生率22 1 中国13家中心 1020例患者 颅内动脉斑块可能更易破裂 QureshiA etal Lancet2014 383 984 98 易损斑块增加同侧卒中发生风险 7项研究 7557例无症状性颈动脉狭窄程度0 99 的患者 平均随访37 2月 GuptaA etal stroke 2015 46 1 91 7 0 99 狭窄 RR 2 31P50 狭窄 RR 2 61P 0 001卒中发生率 易损斑块10 3 无易损斑块 4 1 颈动脉易损斑块的缺血性卒中患者复发率高 154例缺血性卒中患者随访6个月 SinghAS etal NAmJMedSci 2013Jun 5 6 371 6 doi 10 4103 1947 2714 114170 154例缺血性卒中患者6个月卒中复发率 P 0 0028 复发率 稳定易损斑块是降低事件的重要机制之一 SAMMPRIS研究 在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中 卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关 而新的治疗方案可加速这一修复过程 从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分 DerdeynCP etal Lancet 2014 383 9914 333 341 YELLOW研究 瑞舒伐强化降脂治疗短期内可降低斑块脂质 一项前瞻性 单中心 单盲 随机研究 KiniAS etal JAmCollCardiol 2013Jul2 62 1 21 9 KiniAS etal JAmCollCardiol 2013Jul2 62 1 21 9 强化他汀短期降低斑块内脂质成分 p 0 05 Rx 6 8weeks 他汀降脂可改善亚洲人群斑块成分和逆转斑块 脂质体积15 5mm3 10mm 斑块体积5 1 斑块体积18 4 脂质核心占斑块的比例4 3 LRNC2 0 第1年 1 3 第2年 仅有瑞舒伐他汀显著减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积 斑块总体积7 4 vs3 9 斑块消退9 1 vs 3 2 TakaymaT etal CircJ 2009 73 11 2110 7 LeeCW etal AmJCardiol 2012 109 1700 4 OtagiriK etal CircJ2011 75 633 41 MiyauchiK etal CircJ2009 73 111 5 4 TsunenariSoedaetal CircJ2011 75 2621 26275 Myeong KiHong etalJAmCollCardiolIntv2009 2 679 886 Hongetal CircJ 2011 75 2 398 406 7 YogoM etal Atherosclerosis 2014Jan 232 1 31 9 REACH研究 瑞舒伐他汀对中国患者颈动脉斑块消退和血管滋养管的影响 研究背景 他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块 在人体内强化降LDL C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生研究目的 验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少 一项为期24个月 开放标签 自身对照 前瞻性研究 LRNC 富含脂质的坏死核心PWV 血管壁体积百分比 DuR etal BMCCardiovascDisord 2014 14 1 83 REACH结果 平均剂量瑞舒伐他汀 11mg d 有效改善斑块成分 延缓斑块进展 滋养血管 坏死核心 持续他汀治疗实现斑块逆转的持续获益 他汀长期治疗可持续缩小斑块内脂核体积 停用他汀 脂核体积呈增加趋势提示坚持他汀长期治疗尤为重要 Duetal BMCCardiovascularDisorders2014 14 83 纳入43例无症状颈动脉粥样硬化且未接受过降脂治疗的患者 LDL C水平为100 250mg dl 在基线 3个月 12个月和24个月时检测血谱情况和颈动脉MRI平扫 评估基线和治疗期间富含脂质的坏死核心 LRNC 和斑块负荷 斑块在心脑血管疾病防治中的价值解析 斑块 心脑血管疾病有价值的替代终点 AronsonJK BrJClinPharmacol 2005 59 5 491 494 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 斑块特征 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 斑块识别具可操作性 多种检测技术已被研发并应用 马宁 等 中国卒中杂志 2013 8 1 59 62中国神经精神疾病杂志2012 38 3 129 144 核磁共振成像 MRI 高分辨MRI磁共振血管成像 MRA 数字减影血管造影 DSA 计算机断层扫描 CT 多层螺旋CT计算机断层扫描血管造影 CTA 3D CTA 超声检查 传统超声经颅多普勒超声 TCD 三维超声 3DU 超声造影成像增强 替代终点事件斑块的明确 改变卒中 TIA防治格局 BrJClinPharmacol 2005 59 5 491 494PharmacoepidemiolDrugSaf 2001 10 6 497 5