过敏性紫癜的诊治

2020 4 20 1 过敏性紫癜 沈阳虹桥肾病医院李运新 2 CompanyLogo 1 概述 以小血管炎为主要病变的血管炎综合征临床表现为特征性皮疹 常伴关节痛 关节积液 腹痛 便血及蛋白尿 血尿多发于学龄前和学龄期儿童男孩发病率高于女孩 3 CompanyLogo 2 病因和发病机制 病因感染 细菌 病毒 寄生虫等食物过敏 鱼虾蟹 蛋类 乳类 豆类等药物 水杨酸类 抗生素 磺胺等其他 虫咬 疫苗接种等 4 CompanyLogo 发病机理本病的发病机理主要与变态反应有关 型变态反应 速发型变态反应 致敏原 刺激抗体形成 产生IgE 后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合当致敏原再次入侵机体时 即与肥大细胞上的IgE结合 激发细胞内一系列酶反应 释放组胺等过敏介质 此外 致敏原与IgE结合后 也能刺激副交感神经兴奋 释放乙酰胆碱 组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌 引起小动脉及毛细血管扩张 通透性增加 进而导致出血 2 病因和发病机制 5 CompanyLogo 型变态反应 抗原 抗体复合物反应 致敏原刺激浆细胞产生IgG 也可产生IgA和IgM IgG 抗原 小分子可溶性抗原 抗体复合物 能在血流中长期存在 促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5 羟色胺复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上 激活补体 并吸引中性粒细胞 对复合物进行吞噬 并释放溶酶体酶类物质 引起血管炎症及组织损伤 抗原 抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞 促其释放血管活性物质 使血管通透性增加 引起局部水肿和出血 主要累及毛细血管 2 病因和发病机制 6 CompanyLogo 3 病理 广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应血管壁灶性坏死 纤维沉积白细胞浸润 中性粒细胞核脆碎裂 红细胞渗出内皮细胞肿胀 可有血栓形成病变累及皮肤 肾脏 关节及胃肠道 少数涉及心 肺等脏器在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积 7 CompanyLogo 形成免疫复合物 引起广泛的毛细血管炎 严重时可发生坏死性小动脉炎 8 CompanyLogo 4 临床表现 起病前1 3周常有上呼吸道感染史可伴有低热 纳差 乏力等全身症状首发症状多数以皮肤紫癜为主部分病例首先出现腹痛 关节炎或肾脏症状 9 CompanyLogo 4 临床表现 1 皮肤紫癜病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征多见于 四肢及臀部 对称分布 伸侧较多 分批出现 面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹 高出皮面 继而呈棕褐色 重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死 伴有荨麻疹和血管神经性水肿 10 CompanyLogo 11 CompanyLogo 12 CompanyLogo 2 消化道症状 半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛 位于脐周或下腹部可伴呕吐 但呕血少见部分患儿有黑便或血便 腹泻或便秘偶见并发肠套叠 肠梗阻或肠穿孔 13 CompanyLogo 3 关节症状 出现膝 踝 肘 腕等大关节肿痛 呈单发或多发 活动受限关节腔常有积液 关节症状消失较快亦可在数月内消失 不留后遗症 14 CompanyLogo 4 肾脏症状 肾脏病变见于30 60 患儿 常在病程1 8周内出现 症状轻重不一多数患儿出现血尿 蛋白尿和管型 伴血压增高及浮肿 少数呈肾病综合征表现 偶为急性肾功能衰竭大多数都能完全恢复约6 的患儿发展为慢性肾炎 尿毒症 15 CompanyLogo 16 CompanyLogo 5 其他 偶可发生颅内出血 导致惊厥 瘫痪 昏迷 失语还可有鼻出血 牙龈出血 咯血 睾丸出血等 17 CompanyLogo 5 实验室检查 血常规白细胞正常或增加 中性和嗜酸性粒细胞可增高 一般无贫血 血小板计数正常甚至升高出凝血检查出血和凝血时间正常 血块退缩试验正常 部分患儿毛细血管脆性试验阳性尿常规可有红细胞 蛋白 管型粪隐血试验 可呈阳性反应血沉 正常或增快 血清IgA可升高 18 CompanyLogo 6 诊断和鉴别诊断 典型病例诊断不难需与原发性血小板减少性紫癜 风湿性关节炎 SLE 外科急腹症 原发性肾小球疾病鉴别 19 CompanyLogo 7 治疗 20 CompanyLogo 7 治疗 1 清除病因寻找并清除过敏原很重要治疗扁桃体炎及其他感染病灶 驱虫 避免可疑的药物 食物 注意保暖室内卫生 避免食用富含蛋白质的食品 并多饮水 促进毒性物质的排出 可以通过检查过敏原寻找过敏物质 21 CompanyLogo 2 抗过敏对症治疗抗组胺药物和钙剂 荨麻疹或血管神经性水肿解痉剂 腹痛西咪替丁 20 40 mg kg d 维生素C 改善血管脆性 22 CompanyLogo 3 肾上腺皮质激素可迅速缓解腹痛和关节痛症状 但不能预防肾脏损害的发生 亦不能影响预后剂型 氢化可的松 地塞米松 强的松 甲强龙方法 根据病情选用 23 CompanyLogo 4 免疫抑制剂紫癜性肾炎 联合免疫抑制剂环磷酰胺冲击硫唑嘌呤环孢霉素A CyA 氟米特及霉酚酸酯 MMF 24 CompanyLogo 5 抗凝与抗血小板聚集由于本症可有纤维蛋白原沉积 血小板沉积及血管内凝血等改变 故应选用抗凝剂低分子肝素钙 钠 皮下注射华法令蝮蛇抗栓酶潘生丁复方丹参 25 CompanyLogo 6 其他紫癜性肾炎时合用血管紧张素受体阻滞剂 ARB ACEI的应用大剂量丙种球蛋白 冲击治疗 血液净化疗法中药 26 CompanyLogo 特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 27 CompanyLogo 病因感染 病毒 细菌等感染药物疫苗器官移植及造血干细胞移植 1 ITP的病因和发病机制 28 CompanyLogo 1 的病因和发病机制 核心发病机制 针对血小板的自身抗体与血小板结合 导致单核巨噬细胞系统 主要是脾脏 对血小板吞噬 破坏增加 血小板寿命缩短 骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原 导致巨核细胞成熟障碍 主要产生于脾脏 主要为 类型 主要靶抗原为血小板 和 约占75 29 CompanyLogo AITP病因和发病机制 儿童急性ITP多与前驱性病毒感染有关血小板表面糖蛋白与病毒等病原微生物间存在相同或相似的抗原决定簇感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生交叉反应 使血小板受到非特异性损伤而被单核巨噬细胞系统破坏 30 CompanyLogo 抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血小板表面 导致血小板破坏增加 由于病毒感染后早期产生的抗体类型多为 因此急性 一般是由 抗体介导的暂时性免疫反应 这与急性 的临床演进过程相吻合 31 CompanyLogo 抗血小板自身抗体存在血小板糖蛋白特异性抗体产生的部位主要是脾脏 骨髓可能也是其产生的重要器官 结合自身抗体的血小板被脾脏中的巨噬细胞吞噬是血小板破坏的主要机制 此外补体介导的细胞溶解也起着一定作用 目前诱发血小板自身抗体产生的具体机制尚未完全阐明 ITP病因和发病机制 32 CompanyLogo 血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合 导致巨核细胞受损破坏和血小板生成减少 这也是ITP发生的一个重要机制 约半数ITP患者血浆血小板生成素 水平降低 血小板更新率降低 提示骨髓巨核细胞的功能在 发病机制方面发挥着重要作用 33 CompanyLogo 临床表现 34 CompanyLogo 35 CompanyLogo 3 诊断与鉴别诊断 诊断标准1 血小板计数 100 109 L2 骨髓巨核细胞增多或正常 有成熟障碍 成熟障碍主要表现为幼稚型和 或 成熟无血小板释放的巨核细胞比例增加 巨核细胞颗粒缺乏 胞浆少 3 有皮肤出血点 瘀斑和 或 粘膜出血等临床表现 36 CompanyLogo 4 脾脏无肿大 5 具有以下四项中任何一项 1 肾上腺皮质激素治疗有效 2 脾切除有效 3 PAIg PAC3或特异性血小板抗体阳性 4 血小板寿命缩短 37 CompanyLogo 6 排除其它可能引起血小板减少的疾病 如再障 白血病 骨髓增生异常综合征 其他免疫性疾病以及药物性因素等 38 CompanyLogo 39 CompanyLogo 鉴别诊断 SLE 脾亢AA AL Evans综合症 TTP 40 CompanyLogo 4 治疗 控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数 治疗目的 41 CompanyLogo 4 治疗 1 急性ITP的治疗1 一般治疗避免外伤抗感染避免应用影响血小板功能的药物 42 CompanyLogo 2 肾上腺皮质激素抑制抗体生成 抑制抗原抗体反应抑制单核 巨噬细胞系统 使血小板寿命延长改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及释放血小板 43 CompanyLogo 泼尼松1 2mg kg d 晨顿服或分3次口服 当出血停止 血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量 用小剂量 5 10mg d 维持3 6个月出血严重时地塞米松0 5 2mg kg d iv3 7天 甲强龙20 30mg kg d iv 3天 后改为强地松 疗程4 6周 44 CompanyLogo 3 静脉免疫球蛋白封闭单核 巨核细胞Fc受体抑制Ig和免疫复合物与血小板结合提高抑制T细胞的功能 抑制抗体产生清除体内存在的慢性病毒 45 CompanyLogo 剂量0 4g kg d 连用5天 0 8g kg d 连用2天 1g kg d抗D免疫球蛋白 25 50ug 天 5天 46 CompanyLogo 4 血小板输注 血小板 10 109 L 有严重出血或有危及生命的出血0 2 0 25U kg 隔天1次 直到出血减轻 血小板达到安全水平 5 红细胞输注 47 CompanyLogo 包括急症治疗和长期治疗两方面急症治疗对象 针对严重出血或需外科手术者 目的 快速提高血小板到安全水平 方法 输注血小板甲强龙IVIG1g kg d 2天 抗Rh D25 50ug kg 5天 每月一次 2 CITP RITP治疗 4 治疗 48 CompanyLogo 长期治疗目的 保持血小板在安全水平1 糖皮质激素A 如有效 缓慢减量 长疗程 B 如不能完全停药 可小量长期维持 脉冲式高剂量地塞米松 20 40 m2 连用4天 每28天一疗程 共6疗程 49 CompanyLogo 2 切脾 72 完全缓解 在儿童存在的问题 1 摘掉了一个重要的网状内皮系统器官 ITP的颅内出血0 1 1 而切脾后致命的爆发感染为15 死亡率1 2 儿童可自行缓解 3 ICIG和抗Rh D可帮助病人度过危险期 4 切脾1年后缓解率下降 50 CompanyLogo 国外切脾指征 诊断 12月伴出血和血小板10岁 保守治疗无效 51 CompanyLogo 3 免疫抑制剂硫唑嘌呤 1 3mg kg d 口服 起效慢 中位时间4月 全量18月 继而减量 副作用 白细胞减少 恶心 呕吐 环孢素A 3 5mg kg d 应用2周后无反应 剂量增加到10mg kg d 继用4周 副作用 多毛 高血压 肾功不全 52 CompanyLogo 环磷酰胺 常量 2 5mg kg d 口服 6 8周起效 大剂量 1 1 5mg m2 静脉 每4周一次 用2 4次 副作用 白细胞下降 膀胱出血 长春新碱 0 02mg kg或长春花碱0 1mg kg 每5 7天1疗程 疗程4 6次 副作用 血栓 白细胞下降 神经炎 53 CompanyLogo 4 近年新的特异性免疫制剂人源化抗CD20单抗 美罗华 抗体的可变区为鼠源性 稳定区为人源性 与B淋巴细胞上的CD20结合 引发B淋巴细胞溶解 减少B淋巴细胞产生抗血小板自身抗体 剂量 375mg m2 每周一次 共4次 54 CompanyLogo 抗CD40配体的单抗 Antova CD40表达于B淋巴细胞膜上的糖蛋白 在B淋巴细胞生长 发育 分化中其重要作用 抗CD40配体的单抗能阻止CD40与CD40配体结合 抑制B淋巴细胞分化和激活 减少自身抗体产生 10 20mg kg 静注 每2 4周一次 55 CompanyLogo MDX 33是作用于单核细胞和巨噬细胞上FcrI受体的人源化单抗 单核细胞和巨噬细胞FcrI受体 结合抗体致敏的血小板血小板被吞噬和溶解 MDX 33结合 下调FcrI受体 从而减少血小板的破坏 56 CompanyLogo Campath 1H人源化的IgG单抗 作用于人类淋巴细胞和单核细胞上的CD52 Campath 1H主要作用于T淋巴细胞 导致CD4和CD8细胞破坏 特别可以减少CD4细胞的数量 重建免疫系统 减少抗血小板抗体的产生和血小板的破坏 用该药治疗后 再用小剂量环孢霉素A治疗可在长期内维持疗效 减少复发 57 CompanyLogo 用法 Campath 1H1mg N S100毫升 缓慢静滴1小时以上 试验性治疗 每天10mg N S250毫升 静脉 4小时 连用10天 然后 环孢霉素A2 5 5mg kg d 58 CompanyLogo 免疫吸附患者血浆通过葡萄球菌蛋白A柱过滤后回输给患者 方法 每次吸附250 2000毫升 在两周内平均进行6次治疗