罗库溴铵致严重过敏休克一例.doc

谭萍 李岩 刘志汉 闫宁 贾国龙 王世太 严宛鸿 周骁甘肃省中医院麻醉科 730050患者，男，60岁，体重80Kg，ASA级，诊断为腰椎管狭窄症，拟在全麻下经后路行切开复位、椎板减压、钉棒系统内固定术。患者既往体健，否认哮喘及食物药物过敏史，查体及实验检查均无异常。患者入室后开放右上肢静脉，输注复方氯化钠溶液，因患者紧张及肢体疼痛，开放静脉后即刻静脉注射咪达唑仑2mg，芬太尼0.05mg，常规吸氧，连接心电监护，BP 140/85mmHg，窦性心律，HR 92次/分，SpO299%，RR 21次/分。诱导前常规静脉注射地塞米松10mg，行麻醉诱导，静注咪达唑仑mg，罗库溴铵45mg，芬太尼0.25mg，顺利插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，呼吸循环稳定，气道压为18cmH2O。翻转患者体位为手术所需俯卧位，术者进行消毒准备。患者突然气道阻力增大(35cmH2O)，检查管路无折曲梗阻，吸痰处理后无改善，改手控呼吸，气道阻力明显，给氧困难，并渐进性加重。SpO2降至85%，BP 60/36mmHg，HR 49次/分，立即静注阿托品0.5mg，麻黄碱30mg，地塞米松10mg，症状未改善，并有进一步恶化趋势。停止术前消毒准备，迅速将患者体位复为仰卧位，见患者全身皮肤潮红发硬，大片荨麻疹，球结膜充血水肿，双肺满布喘鸣音，ECG：呈交界性心律，继而室性早搏，二联律，三联律，BP 47/26mmHg, SpO261%，心率39次/分，此时诊断明确为过敏性休克，即刻静注肾上腺素1mg,阿托品1mg，甲强龙40mg，2%利多卡因50mg，心脏按压，右侧颈内静脉穿刺置管。病情进一步恶化，ECG示:室颤，血压测不到，立即给予肾上腺素3mg,阿托品1mg,苯海拉明20mg,氨茶碱250mg,持续胸外按压，体外360J/次电除颤，一分钟后BP59/34mmHg，静注肾上腺素3mg共三次和快速补液使BP维持在70-90/28-40mmHg之间，随之持续泵入肾上腺素15-20ug/min，多巴胺6-15ug/（kgmin）维持血压，静注胺碘酮150mg。心律转复困难，呈顽固性室颤，其间体外360J/次除颤共四次，持续泵入胺碘酮450mg用以维持心率，期间交界性心律与室颤波交替出现，大约5分钟后，血压、心率逐渐趋于平稳，SpO2升至93-97%，气道压逐渐下降但比术前高，静注氨茶碱200mg，甲强龙500mg，皮肤颜色趋于正常，荨麻疹大部分消退，双肺听诊哮鸣音基本消失，继续给与抗过敏，纠正酸中毒，低温脑保护，保护肾功能等措施，半小时后自主呼吸恢复(呼吸频率10次/分，潮气量310ml/次)，1小时后病情基本稳定。肾上腺素的量减至3-7ug/min,多巴胺减至3-5ug/kg/min，观察一小时后，呼吸循环稳定，瞳孔等大，但光反射较迟钝，送ICU，继续维持心血管功能，进行脑保护，改善肾功能等治疗措施。5小时后瞳孔缩小，光反射较敏感，对疼痛刺激反应强烈，病理反射未引出，送往ICU48小时后欲行气管切开，家属拒绝，5天后停用呼吸机，自主呼吸正常，生命体征平稳，但呈植物状态。生存157天后，因多脏器功能衰竭而死亡。讨论 过敏反应通常发生于机体与特定抗原再次接触、前炎症介质释放时，或首次接触某些抗原时，这是因为许多商业产品与药物之间存在交叉反应。肌松剂是麻醉过程中引发过敏反应最常见的原因，肌松药致过敏反应的顺序为：琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵，潘库溴铵，阿曲库铵。在使用肌松剂的麻醉中过敏反应总发生率为1/6500，占围手术期过敏反应发生率的69.2%，但其过敏反应在术中的皮肤征象一般不易发现，支气管痉挛和循环衰竭常常是首先被发现的症状。临床上也可出现与组织胺释放有关的各项免疫调节和化学调节化应，引起的致命性过敏反应，包括低血压、心动过速、支气管痉挛、血管神经性水肿、肺水肿或心血管衰竭，并常发生在麻醉诱导期。罗库溴铵过敏反应的诊断依赖于体征和体格检查，麻醉状态下体征可有皮肤、呼吸系统、心血管系统、肾、血液系统等器官系统的改变，但以呼吸和心血管表现较多也较易为麻醉科医生所发现。呼吸系统的表现有:吸气峰压上升，呼气末二氧化碳增加，血氧饱和度降低，哮鸣音、支气管痉挛。心血管系统的表现有:心动过速、心动过缓，低血压，心率失常，循环衰竭。临床上在应用罗库溴铵插管前后如出现上述体征，在排除病人的自身情况后应首先考虑肌松药的过敏反应。回顾性诊断则依赖于血清学测试和皮试结果。临床上肌松剂皮试阳性结果的预测价值不大。因其在从未适用过肌松药的健康常人可产生大量的假阳性结果，因此不推荐作为术前常规检验，但对于有肌松剂过敏史的患者，用不稀释的肌松剂作皮内实验和针刺试验，则具有很高的预测价值。此外，研究发现，罗库溴铵的过敏反应发生率的增加与其用量的大小有着必然的关系，即用量增加则过敏率增加。因此，临床上应严格计算用量，不可为追求起效时间和作用时间而增加其剂量。罗库溴铵作为一种新型非去极化甾体类中时效肌松药，因其起效快，体内无积蓄作用，临床剂量的罗库溴铵不引起组胺释放而广泛应用于临床。罗库溴铵导致过敏反应的具体机制尚不清楚，可能机体注入罗库溴铵时，血液中其浓度一过性升高，IgE抗体活性增加，从而发生速发性过敏反应，导致机体产生严重的病理改变：如循环衰竭，支气管痉挛、血管神经性水肿、肺水肿等，均可危及生命。全麻过程中无法观察到患者过敏时的临床症状，通过对循环，呼吸，皮肤黏膜的监测，及时发现，准确判断并积极有效地处理，才可能提高抢救成功率降低并发症及死亡率。结合本例病人，追问病史，无手术麻醉史，无药物过敏史及家族遗传病史，在全麻诱导注入罗库溴铵后约十分钟，出现不明原因的低血压、心率增快、气道阻力增加等，复转为平卧体位后，见患者全身皮肤潮红发硬，大片荨麻疹，球结膜充血水肿，听诊双肺满布喘鸣音，当即诊断为过敏性休克，并进行积极抢救，生存157天后，因多脏器功能衰竭而死亡。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年