精神科急诊指南

精神科急诊 中国疾病控制中心精神卫生中心 中国精神障碍防治指南 编写组 目的 重视 规范统一对象 标准 评估方法 诊断鉴别思路 基本治疗处理指南 了解 初步掌握常见急诊的临床表现和处理 主要内容概述常见综合征 实用性技能性 本章学习目的和主要内容 急诊精神病学 临床精神病学的重要内容之一急诊医学的重要分支之一在相应的机构中 法律认可 对有急诊情况 在特定时间 快速准确 有计划 治疗和干预 涉及 服务对象急诊标准不同特点步骤流程 家属陪伴 肇事肇祸 突发事件 常见综合征 疾病 概述 观点不一 LouisLinn 思维 情感 行为必须立即得到治疗的精神疾病 Shervert 一个人已完全混乱 美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者 开始不愿意接受 经说服接受的无反抗者 反抗者或潜在的危险者 国内认为 服务对象及标准 服务对象及标准 686 精神障碍急性起病 或病情急剧变化 本身 治疗 需紧急处理者 遭受突然的精神创伤需紧急处理者 如自然灾难 重大生活变故 下岗 离婚 亲人意外死亡等 使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱 如绝望 情感麻木 或自杀 冲动伤人 心理危机状态 需紧急处理者 严重 危害到自身或他人安全 包括自身躯体 崩溃 意外以及他人安全等 常见原因 精神症状 药物 精神应激 狭义 精神病专科医院 急诊 门诊紧急处理 病房紧急处理广义 精神病专科医院内各种急诊 综合医院急诊科急诊 各科急会诊 社区急诊 包括出诊 自然灾害的紧急救援等 识别症状 症状严重度 目前 再发的风险等 可能病因 诊断鉴别诊断 紧急处理 目的 及时缓解或临时控制症状 尽可能避免恶化和意外发生 特别是安全 为系统治疗提供初步 基本条件 更复杂 更严重 ICD精神行为分类 ICD中相关情况更强调即刻行为观察和言语交流 更强调心理社会因素和文化的影响 更强调和非医务人员的广泛合作 其它 如涉及更多法律问题等 医疗保护性住院 强制治疗 住院 保护性约束 危险病人隐私告之问题等 不同特点 五步 接诊 待 评估 诊断及鉴别诊断 治疗 安排 步骤流程 评估 快速 恰如其分 病史 躯体检查 实验室检查 精神检查精神检查灵活 重点突出 注意观察 重点 既往精神病史 人格特点 首发或复发 既往及急诊前用药 起病缓急 有无意识障碍 有无酒药依赖 有无精神病性症状 有无自知力 暴力肇事肇祸 自杀自伤风险度 有无心理社会因素及在发病中的作用等 诊断 鉴别诊断 主要症状和综合征 或初步疾病学 先对症 观察后能诊断者再疾病学诊断 思维方法 精神异常是不是因躯体病所致 包括酒精或其他物质依赖 中毒 药物不良反应所致 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁 躁狂 应激所致 精神异常是不是因其他诊断 如焦虑 分离 转换 障碍或人格障碍等所致 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 评估 诊断和处理原则 治疗 初步治疗 紧急处置 初步诊断与鉴别诊断之后 少数在检查中 前 即初步处理 约束 等 药物治疗 危机干预 其它 营养支持 纠正水 电解质紊乱等等安排 急诊入院 如有暴力攻击行为和肇事肇祸 自伤自杀危险者 其他依据患者的躯体条件 家属照顾能力 合作程度 经济等安排回家 门诊 转诊治疗 注意事项 确保自身他人安全 处理好法律问题 安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上 器质性疾病尤要积极处置 包括协助 交待好病情 药物快速镇静法氟哌啶醇5 10mgim 预防锥外反应 im东莨菪碱0 3mg 次 氯丙嗪50mgim 氯硝西泮1 2mgim或静推 地西泮5 10mg 劳拉西泮1 2mgim等 口服 传统抗精神病药 利培酮4 6mg 日 喹硫平600 800mg 日 碳酸锂0 25 0 50gTid 丙戊酸盐0 2 0 4gTid 苯二氮卓类等 急性幻觉妄想 兴奋冲动 暴力行为 严重自杀自伤 注射典型抗精神病药 氟哌啶醇5 10mg 氯丙嗪50mgim 非典型抗精神病药 注射苯二氮卓类 急性焦虑状态注射苯二氮卓类情感暴发注射苯二氮卓类意识障碍躁动 谵妄 注射氟哌啶醇 EPS 东莨宕碱 异丙嗪 安坦 苯二氮卓类 其他 ECT MECT 营养支持 病因治疗 针对性药物 危机干预等等 基本治疗指南 冲动和暴力行为兴奋状态自杀自伤木僵急性应激 危机 严重睡眠障碍 具体内容 常见综合征 幻觉和妄想状态惊恐发作谵妄戒断综合征精神药物过量与中毒常见精神药物不良反应 精神 躯体 2003 2006 802 幻觉妄想 21 4 兴奋状态 14 0 焦虑状态 10 8 抑郁状态 7 9 反应状态 6 7 癔症样发作 6 1 意识障碍 5 0 戒断反应 4 0 缄默或 亚 木僵状态 3 0 1972 1982 1622 幻觉妄想 9 4 兴奋状态 28 8 焦虑 1 8 抑郁 1 5 情感暴发 26 4 意识障碍 15 9 伤人 4 0 自杀 2 2 毁物 0 8 其它 4 6 木僵 拒食 4 1 0 7 临床症状研究比较 2003 2006 1972 1982 待诊217例 27 1 6 8 精神分裂症197例 24 6 15 5 抑郁障碍62例 7 7 0 5 分离 转换 性障碍56例 7 0 45 0 应激相关障碍55例 6 9 6 1 器质性精神障碍53例 6 6 10 8 酒药依赖43例 5 4 神经症性障碍38例 4 7 5 0 急性短暂性精神病性障碍30例 3 7 药物过量或副反应 3 9 7 2 临床诊断研究比较 什么是冲动行为 暴力行为 指受精神症状影响的异常行为与冲动和暴力有关的精神症状包括 幻觉 妄想 思维逻辑障碍 病理性激情 意识障碍 以妄想最多见攻击对象多为亲朋好友 熟人或邻居 冲动和暴力行为 精神分裂症 主要受幻觉妄想影响 亦可为兴奋等 心境障碍 急性躁狂发作 抑郁发作的扩大自杀器质性精神障碍 判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致 突发性 紊乱性 波动性 突然消失癫痫性人格改变的患者 更具有残忍性和毁灭性精神活性物质滥用 醉酒 戒断人格障碍 反社会型 边缘型偏执性精神障碍 家庭暴力等 常见原因和临床表现 评估冲动与暴力可能性 意图强烈程度 可否被控制 可能后果 致伤 致死 肇事肇祸危险 5级1 口头威胁 喊叫 2 打砸 局限在家里 针对财物 能劝止 3 明显打砸 不分场合 针对财物 不能劝止 4 持续打砸 不分场合 针对财物或人 不能劝止 5 不分场合 持危险武器针对人的任何暴力行为 纵火 爆炸等 暴力行为评估 非药物干预 1 安全技巧 保持一定距离 避免直接目光对视 不随便打断患者谈话 要有安全逃离通道 及时发现愤怒迹象 取走凶器 2 检查技巧 避免过度刺激 足够个人空间 随和语调和姿势 尊重 认可病人的感受 表示随时帮助 多做言语安抚减少恐惧 无效时约束 药物治疗 快速镇静治疗 包括口服 ECT MECT 严重者通常应住院治疗 强制 处理 又称精神运动性兴奋指患者动作和言语明显增多 常因缺乏自我保护导致外伤 或扰乱他人 较长时间兴奋会消耗体力 加之饮食和睡眠不足 容易导致脱水 电解质紊乱 全身衰竭 需紧急处理 兴奋状态 精神分裂症 不协调性兴奋躁狂发作 协调性兴奋分离 转换 障碍 情感爆发应激 反应性 精神障碍 人格障碍 反社会型 冲动型器质性精神障碍 类躁狂症状 情绪易激惹 行为冲动 阵发性发作癫痫患者发作后 意识模糊 恐惧或愤怒 行为混乱 伤人毁物 持续几分钟到几天 终止突然 事后遗忘 常见原因和临床表现 1 药物控制快速镇静治疗 或口服利培酮 喹硫平 苯二氮卓类等 可合并碳酸锂0 25 0 50gTid 或丙戊酸盐0 2 0 4gTid 卡马西平0 1 0 2gTid等2 ECT3 对症处理保护性约束 补液 营养支持 纠正水 电解质紊乱 抗感染 严重兴奋躁动 需专人护理 4 视病情和条件住院治疗 处理 概念 蓄意自我致死有精神障碍并列诊断大多数自杀死亡都经过自杀者计划 采取措施防止被发现 多数情况下 自杀者会发出预警信号国际上将自杀分为3种 自杀成功 自杀未遂 必须要干预 自杀意念 最好的干预时机准 类 自杀 呼救或威胁我国自杀率22 2人 10万 女性自杀多于男性 农村高于城市 精神疾病是自杀的主要原因之一 占总自杀的1 3 评估 鉴别有无自杀 再自杀 观念 行为 以及原因 是精神科急诊的重要任务之一 自杀 抑郁发作 精神分裂症受命令性幻听的支配 受被害妄想的折磨而逃避迫害 自杀行为物质滥用酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品 伴有严重抑郁情绪 伴有人格障碍 出现酒精性幻觉或妄想 出现戒断综合征 引发自杀行为心理因素引起的自杀如失恋 下岗 家庭冲突 婚姻不和 人际紧张 经济拮据 被羞辱等 促发自杀行为 借以摆脱困境 表达受伤的感情或唤起他人注意 常见原因和临床表现 评估的误区谈论自杀的人不会自杀 询问患者自杀问题会刺激自杀行动当激越的患者突然平静下来 不要认为病情好转而掉以轻心 很可能已下自杀决心 自杀企图严重的患者会故意否认如何评估 逐步深入接近主题的询问方法 你是否觉得不高兴 没有希望了 你是否感到绝望 你是否觉得活着没有意思 或者活着很累 你是否想过死了算了 你是否想过具体的方法 准备何时实施 自杀的评估 自杀危险严重程度 级别越高 危险程度越严重第一级 只存在无望感 第二级 有轻生观念 但无具体打算 第三级 有自杀企图 并有实施的计划 如积攒药物 或观察过自杀适合的场所等 第四级 有过自杀行为 自杀未遂史 自杀风险度的评估 年龄婚姻性别经济状况自杀未遂史自杀家族史自杀计划和可完成的具体方法自杀方法的致死性精神症状和诊断 缺乏社会支持等 自杀和再自杀的评估 一般性干预 情感关注 仔细倾听 亲切晤谈 唤起生欲 对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系 不要独处 收藏危险品 治疗 对抑郁发作和精神分裂症 以ECT效果最好 需联合药物与心理治疗 酒中毒和吸毒患者 以戒酒 戒毒治疗为主 如抑郁发作状明显 可合并抗抑郁剂 器质性精神障碍 以治疗原发疾病为主 抑郁发作状明显时可辅以抗抑郁治疗 心理因素所致自杀 以心理治疗为主 辅以药物治疗 处理 自杀未遂的紧急处理 相应处理并非精神科急诊医学服务 如上吊未遂 大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落 窒息过程中脑缺氧是最可能死因 发现时 应立即支撑患者重量 松解或剪断绷带 将患者平放 保持颈部稳定 开始基本的复苏 呼吸道畅通 建立静脉通道等 优先气道处理 如果可能 给予100 纯氧 可给予经鼻或口的气管插管 评估意识水平 完整的神经系统检查 以及颈部软组织的损伤程度 预防 相当困难 有时防不胜防 有明显自杀想法或有自杀行为者 24小时专人 贴身 陪护 应尽可能住院治疗 可随访 提供应急危机卡 处理 概念 蓄意伤害自体的行为 可切割 吞服异物或服用超过治疗剂量的药物常见障碍 自杀未遂致自伤 蓄意自伤综合征 青春后期 Munchausen综合征 精神障碍所致 精神分裂症 幻觉妄想 抑郁症 精神发育迟滞 痴呆 人格障碍 边缘 表演性 重大生活事件刺激 癫痫 意识障碍为非蓄意自伤 也应特别重视 自伤 评估当前和以后自伤 自杀的危险 目前存在的健康和社会心理问题 评估的主要内容自伤行为本身 自伤行为的准备 掩盖 真实意图和行为结局 如意外被发现 致命 计划还是一时冲动 是否为自杀未遂 患者精神状态 最近生活事件 如导致自伤出现的事件和环境 目前的心理压力 如经济 法律或人际关系问题 既往内科 精神科病史 以往自伤行为 易激惹 愤怒 暴力倾向 酒精或药物滥用 自杀 伤或精神疾病家族史 评估 进一步自伤的危险既往有过自伤行为 再次自伤可能性极高 如习惯性割脉 反复过量用药 其他危险因素如社会人口学因素 单身或离异 青壮年 失业 社会阶层较低 物质滥用 犯罪 精神科治疗史 人格障碍识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素 如在他人不容易发现或救助的时间 地点行动 采取了措施防止被发现 做了死亡准备如立遗嘱 为自杀行动做准备 如购买工具 储存药片 事前向他人诉说自杀意图或行动后未向可能提供帮助的人示警识别高自杀危险的因素