20157月深静脉血栓

一例深静脉血栓患者的护理 教学目标 1 了解深静脉血栓的形成原因及临床表现2 掌握深静脉血栓的护理3 了解深静脉血栓的治疗4 掌握深静脉血栓的健康教育内容 主要内容 1 病史介绍2 体格检查3 深静脉血栓形成的病因和临床表现4 深静脉血栓形成的治疗5 深静脉血栓形成的护理6 深静脉血栓形成的健康教育7 深静脉血栓综合症 病史介绍 患者汪圣仓 17床 男 80岁 住院号 201519172 系左下肢肿胀疼痛6天 门诊拟 左下肢深静脉血栓形成收住我科 入院日期 2015年7月14日 查体 T 36 3 P 80次 分 R 19次 分 Bp 124 64mmHg 患者轮椅推入病房 左下肢肿胀明显 皮温皮色正常 左下肢足背动脉搏动可触及 左侧膝上下10cm周经为 44 5 33cm 相关检查 实验室检查 凝血酶时间 54 1s 国家标准化比值 4 42 活化部分凝血活酶时间 44 0s D 二聚体 1 06 超声检查 B超示 双下肢动脉粥样硬化伴板块形成 左侧髂外静脉至胫后静脉段全程深静脉血栓形成 护理查体 1 生命体征的测量2 查看患者患肢皮温皮色的变化3 查看患肢动脉搏动情况4 患肢周径的测量5 查看患者全身皮肤情况 治疗经过 患者入院后遵医嘱予溶栓 抗凝 祛聚等治疗 患者于7月15日在介入科行下腔静脉滤器植入术 给予抬高患肢 制动 嘱患者禁止按摩 冷热敷患肢 观察患者患肢皮温皮色及动脉搏动情况 定义 深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结 阻塞静脉管腔 导致静脉回流障碍 引起远端静脉高压 肢体肿胀 疼痛及浅静脉扩张等临床症状 多见于下肢 可造成不同程度的慢性深静脉功能不全 严重时可致残 疾病相关知识 病因 1 静脉血流滞缓 引起血液淤滞的原因很多 如长时间的制动 因病卧床 久坐 静脉曲张等 手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉流速减慢 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 诱发下肢深静脉血栓形成 2 静脉壁的损伤 1 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 2 机械性损伤静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静脉血栓形成 3 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 3 血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一 先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏 血纤维蛋白原的异常 纤维蛋白溶解异常等 后天性高凝状态原因有创伤 休克 手术 肿瘤 长期使用雌激素 怀孕等 各种大型手术后血小板粘聚能力增强 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高 从而使纤维蛋白溶解减少 脾切除术后由于血小板骤然增加 可增加血液凝固性 烧伤或严重脱水使血液浓缩 也可增加血液凝固性 晚期癌肿如肺癌 胰腺癌 其他如卵巢 前列腺 胃或结肠癌 当癌细胞破坏组织同时 常释放许多物质 如粘蛋白凝血活素等 某些酶的活性增高 降低抗凝血酶 的水平 从而增加血液的凝固度 大剂量应用止血药物 也可使血液呈高凝状态 综合上述静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 单一因素尚不能独立致病 常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 临床表现 1 症状最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀 患下肢深静脉血栓形成的患者 局部感疼痛 行走时加剧 轻者局部仅感沉重 站立时症状加重 2 体征体检有以下几个特征 患肢肿胀肿胀的发展程度 须依据每天用卷带尺精确的测量 并与健侧下肢对照粗细才可靠 单纯依靠肉眼观察是不可靠的 这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值 小腿肿胀严重时 常致组织张力增高 压痛静脉血栓部位常有压痛 Homans征将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 小腿深静脉血栓时 Homans征常为阳性 这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时 刺激小腿血全静脉而引起 浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高 发病1 2周后可见浅静脉曲张 由于血液回流受阻 患肢皮肤多呈紫红色 皮温升高 3 全身反应如体温升高 脉率增快 白细胞计数升高等 体温一般低于38 5 4 肺栓塞下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落 导致肺动脉栓塞 部分可致心跳呼吸骤停 危及生命 是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症 常表现为呼吸困难 胸痛 咯血 5 血栓后综合征主要表现为肢体沉重不适 肿胀 久站或活动后加重 可伴有静脉性间歇性跛行 浅静脉曲张 皮肤色素沉着 增厚粗糙 瘙痒 湿疹样皮炎 经久不愈或反复发作的溃疡等 相关检查 1 血液检查可有D 二聚体升高 表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应 可提示机体内有血栓形成 2 超声多普勒可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围 可作为首选的确诊性检查 3 CT静脉造影和肺动脉造影可明确下肢深静脉 下腔静脉及肺动脉的情况 是诊断下肢深静脉血栓的重要方法 怀疑肺动脉栓塞时首选此方法 4 静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的 金标准 但是为有创检查 治疗 主要以非手术疗法为主 临床采用溶栓 抗凝 祛聚药物来消融血栓 手术取栓 主要采用球囊导管取栓术 DVT一般不必手术取栓 股青肿 股白肿 或症状严重的髂股静脉血栓 下腔静脉血栓 症状出现在一周内 一般状况良好 可行手术 下腔静脉滤器置入急性DVT不建议常规放置滤器 如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞 髂静脉下腔静脉血栓 近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器 1 卧床休息和抬高患肢腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛 建议严格卧床休息1 2周以防止肺栓塞的传统方法遭到了质疑 肺部扫描显示卧床并没有降低肺栓塞的发生率 此外 与卧床相比 早期下床活动可使患者的疼痛和肿胀改善得更快 深静脉血栓患者穿用弹力袜可改善疼痛和肿胀长期穿用 可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征 2 抗凝疗法这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法之一 正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症 其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成 并促使血栓静脉较迅速地再管化 一般急性期使用肝素或低分子肝素 过渡到口服抗凝药物 如华法林 由于华法林与药物或食物相关作用复杂 个体剂量差异大 有出血风险 需要监测 近年来 研制出许多新型口服抗凝药物 如利伐沙班等 利伐沙班极少受药物或食物影响 一般无需检测 使用方便 3 溶栓治疗包括系统溶栓和导管接触性溶栓 使用的药物多是尿激酶等 系统溶栓经静脉全身溶栓 通过浅静脉进行全身给药 使药物随血液循环在体内均匀分布 达到溶栓目的 介入溶栓多指保留导管接触性溶栓 又称为CDT 经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉 先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻 再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触 将急性期疏松新鲜的血栓溶解 主干静脉及时恢复通畅 有学者认为 导管溶栓治疗髂股静脉血栓比单纯抗凝可改善生活质量 4 深静脉血栓的长期治疗深静脉血栓抗凝治疗持续时间仍有争议 长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征 对于简单因素如手术或静止导致的深静脉血栓 抗凝时间需持续3个月 对于特发性深静脉血栓 建议抗凝时间需持续6 12个月 对于恶性肿瘤患者 低分子肝素由于华法林 用药时间为3 6个月 对于首次发作的深静脉血栓 但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素 建议抗凝时间需持续至少12个月 而对于有两次深静脉血栓病史的患者 应终身抗凝治疗 5 下腔静脉滤器植入术深静脉血栓 DVT 形成后血栓脱落可发生肺栓塞 PE 其病死率高达20 30 大多数患者可在lh内死亡 目前 静脉溶栓联合抗凝治疗是治疗DVT和PE最普遍 最常用的方法 而在下肢DVT的溶栓治疗中 随时有栓子脱落造成PE的危险 下腔静脉滤器 IVCF 是一种用金属丝制成的器械 通过特殊的输送器放入下腔静脉 IVC 以预防肺栓塞 具有并发症少 损伤小的优点 放置IVCF行下肢DVT溶栓治疗 既能阻挡血流中3mm以上的栓子进入肺动脉引起PE 又不影响静脉回流 使血栓脱落造成的PE发生率由60 70 下降至0 9 5 手术后有效的观察与护理是保证治疗效果 减少术后并发症 促进患者早日康复的关键 IVCF一经置入 就不能调整位置 也不能取出 需终身携带 嘱患者定期随诊 随诊应首选非侵入性检查 必要时行多普勒超声检查和腹部CT检查 如发现静脉狭窄 穿孔和血栓形成 应行IVC造影 非手术疗法的护理1 下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周 患肢抬高30 非急性期可室内轻体力活动 绝对卧床 在床上进行一切活动 如进食 大小便等 并要避免咳嗽 深呼吸 剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等 这些行为均可使下肢静脉血栓脱落 从而增加肺动脉栓塞的机会 抬高患肢 是为了增加静脉回流 应用患肢抬高架 由专业护士指导使用 使用方便 效果显著 2 药物治疗观察 非手术疗法应用溶栓 抗凝 祛聚药物 它们的共同副作用都是出血 因此要严密观察患者有无出血倾向 如注射点青紫 鼻衄 齿衄 尿血 黑便等 注射部位一般选取腹壁皮下注射 3 病情观察 观察并记录病人生命体征 神志及患肢皮温 色泽 动脉搏动的情况 如出现异常 及时通知医生 每日测量并记录患肢不同平面周径的变化 并和健肢比较 列表判断疗效一目了 肺动脉栓塞的发现及处理 肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症 发病急 死亡率高 因此 是护理的重中之重 患者出现呼吸困难 胸痛 血压下降应高度警惕肺动脉栓塞的发生 出现上述症状 立即使患者平卧 避免活动 咳嗽 深呼吸 床上活动 4 6L min吸氧 立即通知医生 配合抢救 止痛剂的使用 疼痛时不可过分限制止痛剂 以免因疼痛引起动脉痉挛 手术疗法的护理1 术前准备 常规术前准备 2 术后护理常规3 患肢抬高30 以利静脉回流 及早活动 预防DVT再次形成 4 药物治疗观察 术后继续应用抗凝药 观察内容同非手术疗法护理中的药物治疗观察 5 病情观察 同非手术疗法护理中的病情观察 6 恢复期 逐渐增加活动量 以促进深静脉再通及侧支循环建立 7月14日P1 患肢疼痛 语言描述法评分 2分 I1 1 观察患肢疼痛的部位 性质 程度2 遵医嘱予止痛药物应用3 指导患者保持心情舒畅4 保持病房环境安静整洁 减少不良刺激 7月14日P2 患肢护理I2 1 抬高患肢30度2 患肢制动3 嘱患者禁止按摩 禁止冷 热敷患肢4 每日准确测量患肢周经 观察患肢肿胀消退情况 7月14日P3 自理能力下降 患者日常生活功能评分 45分 I3 1 患者生活护理予以半补偿2 四送 到床头3 加强巡视 及时满足患者所需4 日常必需品放置患者随手可及处 7月14日P4 皮肤完整性受损 Braden评分 16分 I4 1 观察患者皮肤受损情况 准确记录2 严格交接班3 予减压工具保护受损皮肤4 督促患者翻身 避免皮肤长时间受压5 保持床单位清洁 整齐 干燥 无皱褶6 做好皮肤护理 保持皮肤的清洁 干燥 7月16日P5 体温升高 T 37 5 I5 1 遵医嘱予降温药物应用2 定时测量患者体温变化情况3 嘱患者多饮水4 开窗通风 松解衣被 促进散热5 帮助患者及时更换汗湿的衣被 7月14日P6 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 I6 1 向患者讲解疾病的临床表现及治疗方法2 向患者讲解疾病的注意事项3 向患者说明各项检查的目的及配合方法4 介绍同种病例的成功案例 增强患者战胜疾病的信心O6 7 20患者部分掌握 7月14日PC 肺栓塞1 观察患者有无胸闷 胸痛 呛咳 呼吸困难等不适症状2 嘱患者禁止按摩及冷热敷患肢3 床头备氧气装置 7月14日PC 出血1 观察患者皮肤黏膜及消化道有无出血现象2 注射完毕后嘱患者延长按压时间3 定期监测患者凝血化验结果4 指导患者避免磕碰 扣挖鼻腔5 指导患者正确服用抗凝药物 7月14日PC 受伤的危险 Morse评分 50分 1 床尾悬挂警示标识2 保持病房地面整洁干燥无积水 指导患者穿防滑拖鞋3 使用床栏4 保持病房适宜的照明 教会患者使用传呼工具5 患者年迈 嘱留陪客一人 健康教育 1 卧床期间要定时更换体位 每1 2h 次 避免膝下垫枕过度屈髋 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 2 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动 如膝 踝及趾关节的伸屈活动 举腿活动 护士进行指导 监督并检查病人的活动情况 3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施 5 重视病人主诉 若病人站立后有下肢有沉重 胀痛感 应警戒下肢深静脉血栓形成的可能 6 注意患者双下肢有无色泽改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 7 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 肥胖者积极参加体育锻炼 减轻体重 8 戒烟 烟中尼古丁刺激血管收缩 影响静脉回流 9 高危病人 血液呈高凝状态 应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物 10 保持大便通畅 多食纤维素丰富食物 如芹菜 韭菜 蜂蜜 香蕉 必要时用开塞露 麻仁软胶囊等 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 11 康复后避免长期卧床 12 如需要继续服用抗凝药物 应遵医嘱 定期复查PT INR 注意观察有无出血倾向 13 鼓励病人穿医用弹力袜逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量 下肢深静脉血栓后遗症 Post phlebiticsyndrome Po