急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎,中国医科大学附属盛京医院宋军民,本病是一种与C型产气荚膜杆菌（Welchii杆菌）感染有关的急性肠炎。全年均可发生，多见于夏秋季，儿童和青少年发病率较高，男性多于女性。,【概述】,【病因和发病机制】,病因尚未完全阐明，目前认为本病的发生与Welchii杆菌感染有关。Welchii杆菌产生的B毒素，可引起肠绒毛麻痹、微循环障碍及组织坏死，导致坏疽性肠炎，此外营养不良、饮食不当、酒精中毒等因素也参与了疾病的发生。,【病理】,1.本病主要发生在空肠和回肠，病变常呈节段性分布2.病理改变起开始于黏膜层，表现为黏膜出血、肿胀、粗糙等改变，伴片状坏死及散在溃疡；可逐渐累及黏膜肌层甚至浆膜层，受累肠襻充血、水肿、扩张等，柔韧性消失，严重者可导致溃疡及穿孔。,3.组织学改变是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞引起小肠出血和坏死，病变黏膜呈程度不等的坏死性改变。4.尚可有局部肠系膜淋巴结肿大、软化，镜下淋巴滤泡生发中心增生扩大，淋巴窦扩张。,【临床表现】,本病起病急骤，发病前多有不洁饮食史。1.腹痛 呈急性发作，位于脐周、上腹或左上腹等，逐渐转为全腹持续性疼痛并伴有阵发性加剧。2.腹泻便血 轻者每日210次，严重者可达每日2030次。粪便初为糊状或稀水样，逐渐变为血性，出血量多少不定，部分粪便呈高度腥臭味，无里急后重。,3.恶心和呕吐 早期即可发生，可呕吐胆汁，重者呕吐咖啡样或血水样物质。4.全身症状 起病后即可出现全身不适、虚弱和发热等全身症状，发热一般多在38.039.0 ，少数可达39.0以上。病情严重者可出现中毒性休克、代谢性酸中毒和DIC等，死亡率很高。5.腹部体征 脐周和上腹部可有明显压痛，有时可扪及炎性包块，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减弱或消失，病情严重者可有腹膜刺激征。,6.临床分型（1）胃肠炎型：多见于疾病的早期，表现为恶心、呕吐、腹痛、水样便和低热。（2）中毒性休克型：以中毒症状及周围循环衰竭为主要表现，可有高热、寒战、神志淡漠、谵语和休克等表现。,（3）腹膜炎型：表现为明显的腹痛、腹胀、恶心呕吐及急性腹膜炎征象，受累肠壁可发生坏死和穿孔，此时腹腔内可有血性渗出液。（4）肠梗阻型：表现为腹胀、腹痛、呕吐，停止排便排气，甚至鼓肠。（5）肠出血型：表现为血水样或暗红色血便，伴明显贫血和脱水。,1.血常规 周围血白细胞增多，以中性粒细胞升高为主，常伴有核左移，少数呈类白血病反应，红细胞及血红蛋白可降低。2.粪便检查 外观呈鲜红色或暗红色，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜及少量或中等量的脓细胞，隐血试验强阳性。大便厌氧培养可有产气荚膜杆菌生长。,【辅助检查】,3.X线检查 腹部平片检查可显示左上腹或中腹小肠充气、膨胀、扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚、显著水肿及结肠袋消失，肠壁张力及肠蠕动减弱，晚期及重症患者可见肠壁内气体影，急性期禁做钡餐及钡剂灌肠检查，避免造成肠穿孔。,当临床上遇到以下症状时：突然发生的腹痛、腹泻、便血，特别是排腥臭味的血便，或腹痛后出现休克症状，需要考虑本病，但应除外下列疾病。,【诊断】,1.急性克罗恩病 急性克罗恩病以青壮年多见，发病率及死亡率较低，主要发生在回肠，常无明显的季节性和发病诱因，腹泻以单纯水样便为主，便血及休克少见，易转为慢性并反复发作；而急性出血性坏死性肠炎以儿童和青少年常见，死亡率较高，病变主要发生在空肠，似有一定的地区性及季节性分布，便血及休克常见。,【鉴别诊断】,2.中毒性菌痢 本病起病急骤，开始即为高热、惊厥、意识模糊、血压下降，大便细菌培养呈阳性；而急性出血性坏死性肠炎起病以腹泻、便血为主，高热少见。,3.过敏性紫癜 过敏性紫癜腹型可出现腹痛、便血，但一般无腹泻、发热，中毒症状不显著，若皮肤出现典型的紫癜即可确诊。4.绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻的患者既往多有腹部手术史，表现为腹痛、呕吐、腹胀，停止排便排气，易发生休克，腹部平片显示大小不等的多个气液平面。,【治疗】,1.非手术治疗（1）一般治疗：休息、禁食，静脉补充营养成分、水电解质等，腹胀者可做胃肠减压。起病35天以后，若腹胀消失、腹痛减轻，大便隐血转阴，临床一般情况明显好转，可开始逐渐恢复流食。（2）抗休克治疗：发生休克时应迅速补充有效循环血量，血压不升者可应用血管活性药物。,（3）抗生素治疗：选用对肠道杆菌感染有效的广谱抗生素，如第三代喹诺酮类（如环丙沙星）或第三代头孢菌素（如头孢他定等），一般选2种联用，疗程不少于1周。,（4）肾上腺皮质激素治疗：不但能减轻中毒症状、抑制过敏反应，而且对纠正休克也有一定帮助。成人可用氢化可的松200mg300mg/日或地塞米松5mg20mg/日静脉滴注，一般不超过35天，用药时间过长有肠出血和肠穿孔的危险。（5）抗毒血清：采用Welchii杆菌抗毒血清42 000u-85 000u静脉滴注。,2.手术治疗 适应症：肠穿孔；肠坏死，腹腔穿刺抽出血性或脓性渗出液；反复大量肠出血，伴失血性休克；肠梗阻、肠麻痹经保守治疗不见好转；经积极内