心肺运动功能评定知情同意书.doc

您的姓名： ； 体检编号： （此项不需自填）性别： 男 女; 生日： 年 月 日民 族： ； 出生地： ；身 高： ( ) cm； 体重：( ) kg；利手握力：左利手 / 右利手 左握力（ ）kg 右握力（ ）kg填写日期： 年 月 日联系方式：电 话： 电子邮箱： 住 址： 温馨提示：我们将部分参照以下内容，为您评估日常生活习惯中的不良行为，心脑血管疾病的高风险影响因素，营养膳食结构的合理性以及每日能量摄入量等，和您健康密切相关的重要指标。所以，问题回答的完整程度和真实性将影响最终的综合评估的准确性，以及为您私人定制的健康指导意见的有效性，谢谢您的合作！（回传电子版请将选项的字体直接标红色加粗即可）劳模体检信息采集册您的基本情况您现在有配偶吗?未婚 有(是否同居: 是 否) 丧偶 离异 您有子女吗？有 (男孩 人; 女孩 人) 没有和您一起居住的人有吗?有 ( 人) 没有您的最高学历小学毕业 初中毕业 高中毕业 大学毕业研究生毕业 无学历您的职业机关事业单位文职人员 干部管理人员 专业技术人员生产、运输设备操作及相关人员 个体工商户 农林牧渔业 商业服务业 军人 家庭主妇退休(以前主要职业: ) 其他 ( )工作性质脑力劳动 体力劳动 兼有平时主要的通勤方式：自己开车 有专门司机 坐公交电动自行车 自行车 步行 其他( )您经常和亲友来往吗？基本不来往 偶尔 经常吸烟习惯吸烟：吸烟 年; 每天 支 从来没吸过以前吸烟，现在戒了（戒了年，共吸烟年; 每天 支）饮酒习惯每天喝偶尔喝 以前喝过，现在不喝了 从来没喝过请选择最恰当的一个回答，并在相应的里打“”。身体活动在过去7天中, 您有几天进行重体力活动 (重体力活动是指需要花费大力气完成, 呼吸较平常明显增强的运动，如搬举重物, 跑步, 跳绳, 跳迪斯科, 踢足球, 打篮球, 打网球等） (只计算那些每次超过10分钟的活动)?周 天, 1天合计 分钟没有在过去7天中, 您有几天进行中等强度体力活动 (中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成, 呼吸较平常稍微增强的运动，如搬举轻物, 骑自行车, 打太极拳, 乒乓/羽毛球等）(只计算那些每次超过10分钟的活动)?周 天, 1天合计 分钟没有在过去7天中, 您有几天每次步行超过10分钟?这里的步行包括您工作时和在家中的步行, 交通行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。周 天, 1天合计 分钟没有睡眠最近一个月，您一般晚上几点上床睡觉？晚上点分 (或 凌晨点分)左右最近一个月，您一般几点起床？点分左右平时从上床睡觉到睡着需要多长时间？10分钟以下 1120分钟 2130分钟 30分钟以上最近一个月中，您的睡眠充分吗？充分 还可以 不怎么充分 不充分最近一个月中，您服用过促进睡眠药物吗？服用过 不服用饮食习惯您的吃饭速度?相当快 稍微快 普通 稍微慢 相当慢您一周吃几次早点？每天 46次 23次 几乎不吃您每天的吃饭时间?早晨: 中午: 晚上: 晚饭后至睡觉前您吃东西吗？几乎不吃 23次/周 46次/周 每天请问您饭菜的咸淡度?非常咸 比较咸 普通 比较淡 非常淡既往病史疾病名称发病年龄 (岁)目前状况疾病名称发病年龄(岁)目前状况服药不服药治愈未治疗服药不服药治愈未治疗糖尿病肝病高血压胆结石/胆囊炎高脂血症胃十二指肠溃疡高尿酸血症(痛风)甲状腺功能异常(甲亢/甲低)脑卒中关节炎心脏病/冠心病贫血癌症病名: 肾病病名: 手术史外伤史没有 有(手术、外伤名称 时间 )性格自我检测问题经常偶尔否问题经常偶尔否1.不管怎样总是很忙2.总在赶时间3.易于专注眼前事情4.对情绪变化调整能力差5.很难彻底放弃6.对工作自信满满7.容易紧张8.烦躁易怒9.细致入微，面面俱到10.争强好胜11.性情急躁12.进取心强现在服药情况 （如没有长期服药史，则直接跳入下一项。）1.药名： 服用 年 个月; 2. 药名： 服用 年 个月3.药名： 服用 年 个月; 4. 药名： 服用 年 个月5.药名： 服用 年 个月; 6. 药名： 服用 年 个月家族病史疾病名称父母兄弟姐妹祖父母疾病名称父母兄弟姐妹祖父母疾病名称父母兄弟姐妹祖父母糖尿病脑卒中心脏病/冠心病高血压癌症不明原因卒死您父母是否健在?父母健在 父亲已故 母亲已故膳食评估：（您在最近1个月内以下食品的摄入频率是多少? 请选择最恰当的一个回答, 并在相应的里打“”。） 请凭直觉填写, 不要过多思考。遇到把握不定的问题, 可以和家人沟通后回答。馒头, 花卷, 烙饼等包子, 饺子炸酱面/打卤面/兰州拉面等方便面馄饨/云吞面包米饭所有种类的粥1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃杂粮（包括玉米等）普通牛奶低脂肪牛奶酸奶禽肉（鸡鸭等）畜肉（猪牛羊）动物肝猪皮(包括带皮肉等的猪皮)1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃动物血 (猪, 鸡, 羊血等)除肝脏外的动物内脏类 (肾脏, 大小肠等)香肠/腊肠/火腿等鸡蛋皮蛋贝壳类/鱿鱼/虾/蟹/螺蛳等咸水鱼（全部海水鱼）: 带鱼/三文鱼/黄花鱼等淡水鱼（全部河鱼）: 白鲢/鲤鱼等1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃生吃蔬菜: 生菜/白菜心等 (不含西红柿)绿叶蔬菜: 菠菜/油菜/甘蓝等白菜芹菜茄子黄瓜冬瓜南瓜/胡萝卜1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃其他类萝卜 (白萝卜/青萝卜/汉萝卜等)红薯 (山芋)除红薯外所有种类的薯类(土豆/芋头等)蘑菇/菌类青红圆椒青红辣椒西红柿 (包括番茄酱)藕 (包括藕粉)1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃韭菜洋葱大葱姜大蒜海草 (海带/紫菜/昆布等)黄豆制品 (豆腐/豆浆/豆奶/腐竹/豆干等)绿豆1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃其他所有种类的豆类所有种类的咸菜泡菜/酸菜咸蛋 (鸡/鸭/鹅等)腐乳（酱豆腐）/臭豆腐苹果梨橘子/橙子1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃香蕉新鲜葡萄西瓜桃子菠萝草莓/猕猴桃/柿子其他所有种类的水果西点/蛋糕1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃所有种类的饼干所有种类的中式点心 (白皮/八件儿/核桃酥等)糖果蜜饯果酱冰淇淋坚果类（花生/栗子/开心果/松子/榛子等）核桃绿茶乌龙茶（铁观音等）1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝红茶/普洱茶咖啡碳酸饮料(可乐/汽水/雪碧等)果汁/蔬菜汁白酒（高度）白酒（低度）啤酒（罐）红葡萄酒1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝1天4次1天2-3次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不喝1天4两1天2-3两1天1两1周4-6两1周2-3两1周1两1周1两几乎不喝1天4两1天2-3两1天1两1周4-6两1周2-3两1周1两1周1两几乎不喝1天4罐1天2-3罐1天1罐1周4-6罐1周2-3罐1周1罐1周1罐几乎不喝1天4杯1天2-3杯1天1杯1周4-6杯1周2-3杯1周1杯1周1杯几乎不喝白葡萄酒您服用保健品/营养补充剂的频率是多少?您在外就餐的频率是多少?最近，您特意的改变饮食习惯吗？因为健康等原因, 正在接受饮食物食用指导吗?请问您饭菜中含有食用油的量?吃猪/牛/羊肉时, 是否吃肥肉?请问您饭菜的咸淡度?1天4杯1天2-3杯1天1杯1周4-6杯1周2-3杯1周1杯1周1杯几乎不喝1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎不吃1天2次1天1次1周4-6次1周2-3次1周1次1周1次几乎没有是3年前开始1-2年前开始今年内开始是否非常多比较多普通比较少非常少非常喜欢吃喜欢吃普通不太吃一点也不吃非常咸比较咸普通比较淡非常淡否肉类食品