腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11：00首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016 年 02 月 03 日上午 10： 00 时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下： 1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。 3、查体： t36.4 p80 次/分r19 次/分bp160/70mmhg， 神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形， 双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及， 双侧肾区无叩击痛，ns( )。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，l4-l5棘间及左旁压痛（ +），叩击痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 40 0，右700，加强试验左（+），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退， 左足第一足趾跖屈肌力4 级。 6、辅助检查：腰椎ct片（ 2016年 02 月 03 日，本院）示：l4-l5 椎间盘突出。中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为精品资料主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。西医诊断： 1、腰椎间盘突出症诊断依据： 1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余， 加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，l4-l5棘间及左旁压痛（ +），叩击痛（+），并向左下肢放射， 直腿抬高试验左 400，右 700 ，加强试验左（ +），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反 射（ +），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。 3、辅助检查：腰椎ct 片示： l4-l5椎间盘突出。鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史， 有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、 体征轻，结合 ct ， 可以鉴别。诊疗计划：1、推拿科护理常规；2、二级护理；3、卧硬板床休息；4、进一步完善相关检查；5、避风寒，慎劳累，畅情志；6、治宜补养肝肾，舒经通络；手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络： 方剂右归丸加减：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉 桂 4g当归 10g制附子先煎 4g甘草 4g上方加水煎两次， 每次取汁200ml, 两汁混合分早晚二服， 日一剂。签名：2016-02-04-9 ： 00随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉， 酸痛不适， 腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。 舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯， 腰部功能活动受限， l4-l5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高试验 左 400，右 700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射 （+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎ct片示： l4-l5椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏 虚），西医诊断： 1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合ct片， 可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉 桂 4g当归 10g制附子先煎 4g甘草 4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 04 日 02 月 05 日）2 付。签名：2016-02-05-9 ： 00今日查房， 患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利， 俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯， 腰部功能活动受限， l4-l5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高试验左40 0，右 700，加强试验左（+），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（ +），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9 ： 00随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房： 认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，l4-l5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 40 0，右 700，加强试验左（ +），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（ +），左跟腱腱反射（ +），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。腰椎 ct 片示： l4-l5 椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚） ，西医诊断： 1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”， 龙层花的“脊柱病因治疗学说”， 宣蜇人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法，”宣蜇人“痛点强刺激推拿法”， 沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g 如下：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉 桂 4g牛膝 20g当归 10g制附子先煎 4g甘 草 4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 08 日 02 月 09 日）2 付。签名：2016-02-11-9 ： 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利， 俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯， 腰部功能活动受限， l4-l5棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左50 0，右 700，加强试验左（），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-14-9 ： 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利， 俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯， 腰部功能活动受限， l4-l5棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左50 0，右 700，加强试验左（），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-17-9 ： 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。 脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，l4-l5棘间及左旁压痛（）， 叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左60 0，右 700，加强试验左（），屈颈试验（ -），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-19-10：00患者曹爱玲，女， 61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于 2016 年 02 月 03