肝癌的护理查房

肝癌护理查房 肿瘤一区 娄璇 肝脏是人体内脏里最大的器官 位于人体中的腹部位置 在右侧横隔膜之下 位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方 胃的上方 肝脏是人体消化系统中最大的消化腺 成人肝脏平均重达1 5公斤 相当于体重的2 正常肝呈红褐色 质地柔软 肝脏是其中少数的内部人体器官能天然更新失去组织在大约25 的肝脏 其余的肝脏可以再生成为一个全肝 肝脏的解剖 肝癌的定义 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤 包括原发性肝癌和转移性肝癌两种 人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌 原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一 根据最新统计 全世界每年新发肝癌患者约六十万 居恶性肿瘤的第五位 中国是乙肝大国 我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来 目前我国发病人数约占全球的半数以上 占全球肝癌病人的55 已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手 发病原因 总的来说 原发性肝癌的病因至今未能完全阐明 但已证明与以下因素密切相关1 病毒性肝炎长期的临床观察中发现 肝炎 肝硬化 肝癌是不断迁移演变的三部曲 与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎 HBV 丙型肝炎 BCV 而其中又以乙型肝炎最为常见 2 酒精酒精进入人体后 主要在肝脏进行分解代谢 酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍 引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝 如果肝炎患者再大量酗酒 会大大加快加重肝硬化的形成和发展 促进肝癌的发生 3 饮食相关因素长期进食霉变食物 含亚硝胺食物 微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素4 其他因素遗传 水源污染 有机氯类农药等 分型 按细胞分型可分为肝细胞型肝癌 胆管细胞型肝癌及混合型肝癌 按肿瘤的形态可分为结节型 巨块型和弥漫型和小癌型 转移方式1 血行转移 肝内血行转移发生最早 也最常见 可侵犯门静脉并形成瘤栓 瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶 肝外血行转移以肺多见 肝细胞型肝癌以血行转移多见2 淋巴转移 局部转移到肝门淋巴结最常见 胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多 3 种植转移 偶尔发生 如种植于腹膜后形成血性腹水 女性尚可有卵巢转移癌 临床表现 肝癌的早期表现很不典型 往往容易被忽视 一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生1 肝区疼痛为常见首发症状 多呈肝区持续性刺痛或钝痛 2 胃肠道症状主要为食欲减退和腹胀 也可有恶心 呕吐和腹泻等 3 全身症状乏力 进行性消瘦 发热 营养不良和恶病质等 4 转移灶症状咳嗽 咯血 气短 头痛 呕吐和神经定位体征等 5 最常见体征肝区呈进行性肿大 质地坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节或巨块 边缘不规则 常伴有不同程度压痛 黄疸常在病程晚期出现 肝癌的常见并发症 1 肝性脑病是肝癌晚期的并发症 约1 3的病人因此死亡2 上消化道出血出血约占肝癌死亡原因的15 常因合并肝硬化引起食道 胃底静脉曲张 破裂时发生呕血和 或 黑便 晚期可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血 3 肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下 可形成压痛性包块 破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征 4 继发感染本病病人在长期消耗或因放射 化学治疗而致白细胞减少的情况下 抵抗力减弱 如长期卧床等因素 容易并发各种感染如肺炎 败血症 肠道感染等 辅助检查 1 肿瘤标志物的检测 a甲胎蛋白的测定是肝癌早期诊断的重要方法之一 AFP诊断肝癌的指标是 500 g l持续四周 由低浓度逐渐升高不降 在200 g l以上的中等水平持续8周 b去 谷氨酰转酞同工酶 2 超声检查可显示直径为2cm以上肝癌 3 CT为目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 4 X线肝血管造影可显示1 2cm的癌结节 可检出早期肝癌 5 MRI对显示子瘤和癌栓有价值 能清楚显示肝细胞内部结构特征 6 放射性核素扫描能显示直径3 5cm以上肿瘤 有助于肝癌与肝脓肿 血管瘤等相鉴别 7其他如肝穿活检 剖腹探察等 治疗方法 1 手术治疗是肝癌首选的治疗方法 通过完整的清除肿瘤组织 达到治愈的目的 2 其他治疗射频消融 微波消融 高强度聚焦超声 化疗 冷冻治疗 放疗 分子靶向治疗 免疫治疗和中医药治疗等 介入治疗2 经血管途径 如经导管肝动脉化疗栓塞术 在高分辨率X线影像引导下 局部麻醉后从外周动脉 通常为大腿根部 插入直径约1 5毫米的微细导管至肝脏肿瘤供养动脉 直接注入抗肿瘤药物 然后栓塞剂选择性堵塞肿瘤的血管 使肿瘤遭受化学毒性和缺血 缺氧双重打击 这种治疗方法对正常组织影响很小 另外 术后抗癌药物经肝脏缓慢释放至体循环血液 具有持续低剂量化疗效应 术后局部无创口 一般6 8小时可下床活动 此法适用于不适合手术 血液供应较丰富的原发性和转移性肝癌 另外 由于注入的药物对肝癌有特殊 亲和 作用 即只沉积于肝癌组织 和高吸收X线特性 术后3 4周做CT扫描有利于评价疗效和发现微小病灶 2 经皮肝穿刺途径 如超声波引导下注射无水酒精 在超声波引导用直径1 1 5毫米左右的特制穿刺针直接经皮肤穿刺至肝脏病灶区 注入灭活肿瘤的物质 如将无水酒精注入肿瘤组织内 直接杀灭癌瘤 适用于肿瘤直径 3厘米者 向肿瘤内导入热能 在活体状态下 为了使肿瘤细胞死亡 应使瘤组织内的温度达到50 100 持续时间 10分钟 目前临床应用产生热能的技术有射频 微波 激光和高强度聚焦超声波等 经皮穿刺冷冻治疗 介入治疗的优点1 疗效确切 治疗成功者可见到AFP迅速下降 肿块缩小 疼痛减轻等2 机理科学 介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍 而且阻断肿瘤血供 因此双管齐下疗效好 毒性较全身化疗小3 肝癌介入治疗操作简单易行 安全可靠4 年老体弱及有某些疾病者也可进行 不须全麻 保持清醒5 诊断造影清晰 可以重复进行 便于多次对比6 对部分肝癌可缩小体积后作二步切除7 可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一8 肝癌介入治疗费用相对比较低 介入治疗缺点1 肝癌主要供血依赖肝动脉 但癌块周围有门静脉血供 癌细胞可以 苟安偷生 2 操作有一定难度 导管应超选择进入供血动脉疗效才佳 但有时进入肝动脉都很困难 而有的肝癌可多血管供血3 尽管超选择进入 仍有明显副作用 我院资料分析 消化道反应最多 4 已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓 5 即使操作超选择顺利进行 由于高压注射等原因 可造成误栓 分流及可能有不可避免的微转移产生 6 对正常肝细胞仍有损伤 少数病人甚至出现肝机能不全7 对癌块太大者疗效欠满意 8 有的病人一次治疗后血管即堵塞 以致再操作困难 病例介绍 一般资料 姓名 熊宝林床号 抢2性别 男职业 员工年龄 52岁民族 汉族婚姻 已婚育有1子入院主诉 胆癌根治术后1余 消融术后2月入院诊断 肝癌术后复发 病史介绍 既往史 患者身体一般 否认高血压病史 否认糖尿病史 否认冠心病史 否认肾病史 有乙肝病史10余年 否认结核病史 否认其他疾病史 否认手术史 否认外伤史 否认输血史 否认药物 食物过敏史 否认家族遗传病史及类似疾病史 个人史 生于原籍 久居本地 否认疫区 疫水接触史 否认毒物 放射性物质接触史 否认烟酒嗜好 否认冶游史 体格检查 T37 0 P90次 分R18次 分BP130 64mmHgNRS评分0分PS评分 3分发育正常 营养中等 表情自然 无贫血貌 自主体位 步入病房 步态正常 神志清楚 查体合作 全身皮肤粘膜轻度黄染 双肺听诊痰鸣音 腹部膨隆 右上腹见一长约20cm左右镰形手术切口 未见胃 肠型及蠕动波 腹部有压痛 肝区肾区叩痛 腹部叩诊鼓音 移动性浊音 肠鸣音4次 分 护理诊断 气体交换受损 与患者痰液粘稠不易咳出有关感染 与机体抵抗力下降有关电解质混乱 与患者进食少呕吐有关出血 与肝癌破裂有关体温过高 与癌症本身有关营养失调 与疾病的代谢性消耗 营养摄入不足等因素有关皮肤受损的危险 与患者长期卧床有关 护理诊断 气体交换受损 与患者痰液粘稠不易咳出有关 护理目标 患者10天内自述呼吸不费力 护理措施 1 遵医嘱给予患者长期低流量吸氧 2 遵医嘱给予沐舒坦雾化吸入 3 协助患者生活护理 大小便尽量在床上 减少体力消耗 4 多关心患者 多交流 使患者有战胜疾病的信 5 遵医嘱使用抗生素 护理评价 2015 10 06患者自述呼吸不费力 护理诊断 感染 与机体抵抗力下降有关护理目标 患者住院期间未发生感染护理措施 1 加强皮肤护理 保持床铺清洁 干燥 每2小时协助病人翻身1次 以预防皮肤破损而诱发感染 2 禁食期间加强口腔护理 每天2 3次 预后口腔感染3 加强营养 给予全身支持疗法 如输新鲜血 氨基酸等 以增强机体防御功能和组织修复能力 4 在进行换药 治疗 护理处置时 严格遵守无菌操作原程 护理诊断 5 演示有效咳嗽方法 并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施 6 遵医嘱使用抗生素 并观察用药后的反应 7 观察患者体温及生命体征变化 护理评价 患者暂无感染发生 护理诊断 电解质混乱 与患者进食少呕吐有关护理目标 患者住院期间血钾水平恢复正常护理措施 1 给予护肝 补充蛋白等治疗 2 观察患者有无低钾或低钠的临床表现3 根据医嘱进行口服补钾或静脉补充钾 4 每天动态观察患者尿量 护理评价 患者10 5号血钾3 5mmol L 护理诊断 体温过高 与癌症本身有关护理目标 患者住院期间体温有所下降护理措施 1 注意口腔卫生 防止发生口腔炎症 2 物理降温 体温超过38 5 根据病情选择不同的降温方法 如冰袋外敷 温水或酒精擦浴 降温半小时后测量体温1次 如降温时出现颤抖等副反应 应立即停用 3 保持衣着及盖被适中 大量出汗后及时更换内衣 寝具 可在皮肤与内衣之间放入毛巾 以便更换 4 定时测量并记录体温 观察 记录降温效果 5 嘱病人多喝水 保持房间合适的温度 适度 6 遵医嘱及时用药 护理评价 患者体温目前有所下降 护理诊断 出血 与肝癌破裂有关护理目标 患者住院期间未发生出血护理措施 1 严格观察生命体征变化及意识状态 及时发现病情变化2 遵医嘱应用止血药 嘱病人卧床休息 3 观察无呕吐及呕吐物的性质 颜色等 必要时予以胃复安注射止吐治疗4 观察出血的性状 量 色 味等 准确记录 配合医生做好处理 5 观察大小便的颜色 量 性质 如发现灰白便 提示有胆汁瘀积或胆道梗阻 若大便为柏油样便 提示有消化道出血 宜禁食 应用止血药物 护理评价 患者住院期间未发生出血 护理诊断 营养失调 与疾病的代谢性消耗 营养摄入不足等因素有关护理目标 住院患者体重不减或有所递增护理措施 1 饮食应选清淡 高蛋白 低脂 无刺激的易消化食物 不宜过饱 少量多餐 2 饮食多样化 注意食物搭配 做到色 香 味俱全 同时做好口腔护理 以利增进食欲 3 鼓励病人多食新鲜蔬菜水果 饮用果汁饮料 补充维生素4 尽量选用生理价值