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文档简介

1 医疗不良事件 2 医疗不良事件 定义1 医疗不良事件 medicaladverseevent 是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害 包括诊断治疗的失误及其相关的设施 设备引起的损害等 不良事件包括可预防的和不可预防的两种 2 潜在不良事件 potentialadverseevent 是指由于不经意或是及时的介入行为 而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上 3 患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出 4 的患者在医院受到医院不良事件的伤害 70 医疗不良事件导致患者短期伤残 美国每年有9 8万名患者因医疗过失死亡 加拿大 新西兰和英国等国 每年也有10 的患者遭受一次医疗不良事件 医疗不良事件对经济的影响也是严重的 美 英两国为此付出的开销每年高达290亿 60亿 4 1999年美国相关调查表明 其他人员 其中30 50 事故中 有2 由护士引起 5 重大伤害事件仅为冰山一角潜在10 30件中 轻度伤害以及300 600件隐患事件 6 核心条款 7 报告范围 1 可能 或已 引起患者人身损害或者死亡的事件 2 可能 或已 引起患者额外经济损失的事件 3 可能 或已 引发医疗纠纷的事件 4 可能 或已 给医院带来经济损失的事件 5 可能 或已 给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 6 可能 或已 给医院带来信誉等各种无形损失的事件 7 其他可能 或已 导致不良后果的安全隐患 8 现有的报告渠道 9 如何看待不良事件 传统观点 管理者持 个人观 看待与解决不良事件 是由个人原因如遗忘 粗心大意等引起 防范对策为点名批评 通报 惩罚等存在弊端 个人问题与整个系统安全隔裂 不良事件的隐瞒 不能分享经验 10 如何看待不良事件 11 如何看待不良事件 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 医疗安全反思 错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为 人们犯错误在所难免 意料中 即使是在最理想的组织里 美国医学研究所1999年11月发表著名的报告 错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统 12 报告原则 保密性 非处罚性 信息共享性 自愿性 13 主要体现 非惩罚性主动报告人人参与持续 动态 双向检查质量管理模式PDCA闭合式管理 14 质量管理模式 15 构建我院的不良事件报告系统 是新一轮医院等级评审的要求构建医疗质量和安全文化使用信息
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