骶管麻醉.doc

骶管麻醉一、 简介骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。 适应范围广：下腹部手术，腹股沟疝手术,前列腺电切术，肛门肛管部手术，会阴部手术，如鞘膜积液,包皮环 特点：选点清楚,操作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广。二、形态与变移骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标记。骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。三、骶管内容与穿刺关系 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5-6.4CM这可作为穿入深度的参考值。临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。故穿刺针前部潜行易出血。四、定位方法A：直接触摸法；两骶角之间B：间接触摸法，尾骨尖法定位 首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。C：表面定位法；大小三角法 从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下顶角即为骶裂孔，即小三角。黄氏总括为“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即为穿刺部位，此总括颇为简明易记。D：丁氏垂线法 两髂后上棘连线中点（即骶2棘突中点），垂直向下连线8cm，即可扪及凹陷。E；表面标志法 S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5.77.5CM，即可从上到下沿正线定位。F：5骨突定位法 黄氏采用5骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突，不管找到其中几个，都能找出穿刺点部位。J；臀纹末端与骶尾关节联合定位法 肥胖及局部变异者比较成功，俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方12CM左右的凹陷处定位。五、穿刺技巧 取左侧卧位，双下肢屈曲，以510ml注射器手感操作较为灵敏，在选点处垂直进针0.51cm即能成功。肥胖患者骶角标志不清晰时，免去皮肤局麻造成的肿胀，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三区，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时，斜入法针尖穿过黄韧带，进入骶管的行程比垂直进针要长，穿过韧带时的落空感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时，亦可在常规穿刺点上下左右少许移位，一般试穿均能成功。 穿刺成功四要素的标志：（1）落空感。（2）抽无回液回血。（3）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（4）注药后组织无肿胀。如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大，但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因78ml快速注入，注完后再回抽无液，即拔针，十分钟即可达到麻醉目的。 六、不良反映及处理 骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全的，但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压，甚至全脊麻等A.穿刺出血 在不良反应中出血比较常见，有人报告穿刺一次成功而出血者占26%，我在临床没有这么多，仅约0.6%。多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛。特别是碰抵骶管，在前壁推进，损伤和误入血管的机率较高。对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽无血，注药后有症状者，不能否认因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。B误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。 预防全脊麻措施：采用穿刺点“宁低勿高”。尾骨尖向上5cm为宜，“宁直勿斜”，“垂直进针”。“宁浅勿深”，“入腔即停”。注药“宁少勿多”。注药78ml足够，“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救。C腰腧麻醉致特异性反应罕见，救治不及时，后果严重。注药后出现脉缓BP0/0，昏迷H，P骤停七、小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题1.采用静脉套管针、持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择。小儿骶裂孔清楚，容易辨认，骶管腔小，硬膜菲薄，神经纤细，骶管给药容易阻滞完善，能满足无痛、松驰的要求。持续骶管可重复注药，有效降低局麻药中毒的危险。安全并发症少，特别是适用婴幼儿手术，有独到之处。2.小儿术后镇痛的关键找准用药剂量骶管内曲马多2MG/KG时镇痛效果，最为满意。附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。48H无需镇痛者达60%。它的优点在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。进针远离病灶，减少水肿、皮下淤血及感染机会。效果好，麻醉完全，肛门松驰，术野清晰，保证了手术顺利进行。持续时间较长。安全可靠，并发症少。3.药物浓度和剂量：以往多以应用利多卡因、布比卡因为主。左旋布