职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

浙卫职申字（ ）第 号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章）： _法定代表人：_填表日期：_年_月_日浙江省卫生厅印制填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）相关科室设置情况；（5）主要技术人员情况；（6）相关仪器设备清单；（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（8）曾经完成的相关工作总结报告等；（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）；（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。 职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表申请单位名 称单位性质主管部门地 址邮政编码成立日期注册资金法定代表人联 系 人电 话传 真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请的职业健康检查类别（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业拟申请的职业病诊断类别（ ）粉尘作业 （ ）化学毒物作业（ ）物理因素作业 （ ）电离辐射作业申请单位法定代表人： （签章）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日加税 县级以上卫生行政部门审核意见: 签章: 年 月 日评审组意见:专家组组长签名: 年 月 日资质审定办公室意见: (盖章) 年 月 日省级卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表科室名称科室负责人科室负责人职称科内人员数量中高级职称人数附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表姓 名性别年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限职业病诊断资格证书号注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、 专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件）14附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单一、粉尘作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1满足高千伏摄片条件的X光摄片机2肺功能仪33000CD三联式观片灯4血压计5心电图机6血球计数仪7尿液分析仪8生化分析仪*CT*痰检实验设施备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得职业卫生服务机构资质证书的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有医疗机构执业许可证的单位承担。3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。二、化学毒物作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1血压计2心电图机3B超机4X光摄片机5肺功能仪6裂隙灯显微镜7眼底镜8尿铅或血铅测定所须仪器9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪*脑电图仪*肌电图仪*原子吸收分光光度仪及其配套仪器序号仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间*尿汞测定所需仪器*尿-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得职业卫生服务机构资质证书的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有医疗机构执业许可证的单位承担。3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。三、物理因素作业类 序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1纯音电测听仪2符合条件的隔音室3血压计4心电图5B超机6X光摄片机7裂隙灯显微镜8眼底镜9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪*肌电图仪*声阻抗测听仪备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得职业卫生服务机构资质证书的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有医疗机构执业许可证的单位承担。3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。四、电离辐射作业 序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1血压计2心电图3B超机4裂隙灯5眼底镜6血球计数仪7生物显微镜8离心机9CO2培养箱10超净台11放免仪12放射免疫试剂药箱*FISH荧光显微镜及摄像装置备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业