冠心病抗血小板治疗与出血对策

冠心病的抗血小板治疗与出血对策 浙江中医药大学附属 杭州市中医院 陈启兰 炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程 et 2007;27:15泡沫细胞 脂纹 中间病变 粥样硬化瘤 纤维斑块 复杂病变 /破裂 1 信使炎性因子 /趋化因子 细胞粘附分子 斑块不稳定 斑块破裂 溶性选择素 性 期 反 应 维蛋白原、白细胞 血小板活化后一系列级联反应是导致 炎症发生、血栓形成的重要机制 1 (2004) ： 498511 血小板释放炎性因子 促进斑块的形成及不稳定 纤维蛋白原 激活的 小板 脂核 胶原 附 子 /凝血酶 羟色胺 血栓素 3 2 4 血小板 4因子 0配体 织生长因子 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活 血小板凝块 内 容 非血运重建 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策 005年 (中国急性冠脉综合征临床路径研究 ) 未根据危险分层指导介入治疗策略 967 1 775 药物治疗 63% 34% 3% 2823 1731 764 8 99 药物治疗 52% 44% 4% 3级医院 1092 203 3 76 药物治疗 80% 19% 1% 2级医院 , et 1 007; 7 4 4 4 4 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危高润霖等 . 中国 , et 1 007; 20042005年，中国 18个省 51家医院 2973例 者 超过 2/3 的 究：非介入治疗的 者出院后 长期给予双联抗血小板治疗的不到 20% 2M * * 为什么？ 你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少需要 物治疗也就相应可以“放松” B、急性期（ 1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足 / 引导说服不够 D、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用 )使其不能 /不愿接受 E、上述全部 非介入治疗 应用氯吡格雷，为介入治疗者的 1/10 仅 11 应用 氯吡格雷 300仅 17% 出院后 6个月仍给以氯吡格雷治疗 我国 二级医院长期治疗率仅 21%，不足三级医院的一半 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 不是的 ,由 非血运重建的 非血运重建 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差 . 2009急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识 目的 强化和规范 非血运重建 抗血小板治疗 非血运重建 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “ 反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物水平升高 心肌坏死标记物水平升高 不稳定型心绞痛 波 ) 波 ) 急性冠脉综合征 （ 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、肌酸激酶 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型 时间通常延长 20分钟 初发型 达到 拿大心血管学会）心绞痛分级 一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走 1 2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从 级至至少 级） 梗死后心绞痛 2007 of ., 007; 28: 1598 - 1660. 即使 仍存在不确定性，床诊断时： 15的 I 被漏诊； 诊或漏诊率为 53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。 致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。 症状不典型 大高于有典型症状的 其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁 /侧壁心梗，非 非血运重建 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “ 反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 对于 该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 低危险组： 无反复发作胸痛，无心力衰竭体征， 612小时），肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后 6 12小时）。 中、高危险组（符合以下一项或多项）： 1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发； 2心电图显示 压低 ( 2 T 动态 改变； 3肌钙蛋白水平升高； 4心力衰竭或血流动力学不稳定； 5致命性心律失常 （心室颤动或室性心动过速 ）； 6糖尿病； 7肾功能减低 ( I C 心原性休克，年龄 75岁心原性休克， 5岁患者中为 75 之后持续 75 d， 连续 24周 证据 推荐在出院后连续使用氯吡格雷 12个月 证据 2B。 对于 推荐联合使用阿司匹林 (75 100 d)和氯吡格雷 (75 d)治疗 12个月 证据 对于禁用阿司匹林或不耐受阿司匹林的患者，推荐使用氯吡格雷单药治疗 证据 1A。 长期抗凝治疗 对于 括有 大面积前壁心肌梗死 、 明显心衰 、经胸壁超声心动图示心内血栓 、 房颤及有血栓栓塞事件病史的患者，推荐口服中等强度 标 0 3 0)和 低剂量阿司匹林 (100 d)， 在发生 个月 证据 2B。 对于 果当地的医疗条件可以进行严密的 有经验丰富的医师根据 推荐 使用长期 (可达 4年 )、 高强度的口服 治疗目标为调整 5， 波动范围 3 0 4 0)， 或使用中等强度的口服 疗目标为调整 5， 波动范围 2 03 0)与阿司匹林合用， 均优于单一使用阿司匹林。 支架放置后，患者如无其他 不推荐使用据 1A。 充血性心力衰竭 伴或不伴冠状动脉疾病因非缺血性因素引起的充血性心力衰竭患者，不推荐常规使用阿司匹林或口服 据 1B。 大隐静脉或乳内动脉搭桥手术后患者的抗栓治疗 对于所有行 荐 无限期使用阿司匹林，75100 d证据 1A；推荐在 术后开始服用 阿司匹林 证据 2A。 如果对阿司匹林过敏，则推荐使用氯吡格雷， 术后 6 00 后无限期口服 75 d证据 在 推荐在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷 75 d， 并在术后持续使用 9 12个月 证据 2B； 因 荐在 术前 5 证据 2A；不推荐在阿司匹林治疗基础上加用双嘧达莫 证据 对于行 荐临床医师不要选用据 1C。 对于 行 如心脏瓣膜置换术后，推荐在阿司匹林基础上加用 据 2C。 对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，推荐无限期使用阿司匹林 75162 d证据 对于所有行乳内动脉搭桥术的冠状动脉疾病患者，如无其他 不推荐使用 据 1C。 心血管事件的初级预防 对于有发生冠脉事件的中度及以上风险 (基于年龄和心脏风险因子谱计算， 10年内发生心脏事件的风险 10 )的患者，推荐予 75100 于不进行抗血栓治疗或 证据 2A。 对阿司匹林过敏且有中高度心血管事件风险的患者，推荐氯吡格雷单药治疗 证据 1B。 对于所有患者，在初级预防中，反对在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷 证据 1A。 对于有缺血性卒中风险的女性，如果同时其大出血的风险较低，则推荐使用阿司匹林 75 100 d，优于不进行阿司匹林治疗 65岁的证据 2B。 对于有心脏事件发生的极高风险且监测 荐使用低剂量 5，优于阿司匹林治疗 证据 2A。 内 容 非血运重建 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策 特殊人群的抗血小板治疗 治疗决策需个体化 老年人同样从 吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 , 吡格雷长期治疗剂量无需改变 ，阿司匹林的剂量建议不要超过 100 是 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节 重肾功能不全的患者（肌酐清除率 120 0 11110 201 5 121 11 性别 积分 心力 衰竭 积分 糖尿病 积分 血管疾病病史 积分 男性 0 否 0 否 0 否 0 女性 8 是 7 是 6 是 6 极低危（计分 20） 低危（计分 21 中危（计分 31 高危（计分 41 极高危（计分 50） 出血风险的评估 此外， 抗栓药物超量 ，尤其是 女性、老年人和肾功能不全 的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。 口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是 静脉 肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生 造影剂肾病 或原有肾功能衰竭加重 等情况。 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。 有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。 选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。 出血的对策 一旦发生出血， 轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗 。小出血一般不需要积极处理。 严重出血者应中断药物治疗并中和或逆转抗栓作用。 抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂，其作用必须等到 机体生成新的血小板 后才能消失， 估计需要 5 10天 。 如果需要迅速纠正延长的出血时间， 输注血小板 可能有效。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按 成人每 50109/7 血小板 要经肾脏排除，肾功能正常者在 停药后 4 8小时后血小板功能即可恢复正常 ，若需紧急处理，输血小板的同时还需 补充含有纤维蛋白原的血浆 有助于恢复血小板的聚集。 胃肠道、腹膜后、颅内出血等严重出血 需要停用并中和抗血小板和抗凝药物。 已接受了 药后的 4 5天时急性血栓形成风险最高，可持续至 30天左右。 出血并发症及处理 血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（ 肝素诱导血小板减少症（ 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。 输注无效判定 ： 2次及 2次以上 输血小板效果都不好 输血的适应症： 一些随机试验发现， 输血 对于危重患者、近期接受血管手术和创伤患者的死亡率无影响，甚至 增加死亡率 。 血能够改善 红细胞压积8 g/患者输血 30天死亡的风险增加，若血流动力学稳定，可以观察，尽量避免输血。 若贫血进一步加重，或需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）可能需要输血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应症， 血液动力学稳定 、 红细胞压积 25%或血红蛋白 80g/L ， 可暂不输血。 出血后抗血小板治疗的重新使用 在出血控制后 至少 24小时 后，才能重新考虑使用抗血小板和抗凝药物，有消化性溃疡的患者需要联合应用质子泵抑制剂。 发生出血并发症的患者经充分治疗后，若 停药 37天内无出血复发，可重新开始抗血小板治疗 。 一项小规模研究发现，阿司匹林导致胃肠道出血的患者在胃镜下止血及服用 续服药组的总死亡率显著降低，但出血风险稍升高，而 停药组心血管事件明显增加 。 一旦发生大出血 ,就要停用抗凝药物 ,这势必增加术后血管闭塞及支架内再狭窄的危险 ,出现这样的情况 ,治疗上是矛盾的 ,往往顾此失彼。那么 ,如果预防在先 ,就会避免这样的情况发生。 首先我们应对准备 行 行全面的评估 ,特别是以往有过胃痛、胃部不适、上消化道炎症、溃疡等病史 的病人。在应用肝素时仍应酌减剂量及严密监测实验室指标 ,以便及时预防和处理出血 ,避免发生严重并发症。 出血的预防 在临床上进行治疗决策时， 预防出血和预防缺血同等重要 ，在危险评估中需要强调血栓形成和出血并发症的风险。 预防出血需要选择 安全的药物 、 合适的剂量（结合年龄、性别和肌酐清除率） 、 减少抗血栓治疗的时间 、 根据证据选择抗栓和抗血小板药物的联用 、 其中最为多见的出血并发症为上消化道出血。 阿司匹林与氯吡格雷导致胃肠道损伤的机制各异，且联用时会进一步加重损伤，因此合理对待及规范处理抗血小板药物导致的胃肠道不良反应是当务之急。 （详见 2008小板治疗应警惕胃肠道并发症 ） 出血的预防 有消化道疾病病史（ 消化道溃疡或溃疡并发症史 ）， 年龄65岁 ， 大剂量阿司匹林 ， 同时服用皮质类固醇 ， 联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药 ， 幽门螺杆菌（ 染 ， 以及合并其他严重疾病 等均是抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素。 有溃疡史或溃疡并发症史的患者应接受 性者须根治 于有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小板治疗或合用抗凝药物的患者，应给予 质子泵抑制剂（ 。 如无上述因素，但年龄 65岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用 有效的胃黏膜保护剂 ，必要时加用 心内科和消化科医生应慎重权衡抗血小板治疗的益处和出血并发症的风险，并对高危患者及时采取合理的预防措施。 出血的预防 中高危者及冠心病患者用药获益远大于风险，因此这类患者应长期规律用药。 应尽量减少抗血小板药物的长期联合应用。