CRRT枸橼酸抗凝PPT课件.ppt

CRRT枸橼酸抗凝 ICU那些人byDr WeChaoswem 1 CRRT抗凝方式 全身抗凝 肝素 低分子肝素 局部抗凝 枸橼酸 肝素 鱼精蛋白 盐水冲洗 2 肝素抗凝 多糖交替连接而成的多聚体分子量 5000 20000da 1200 40000da原理 与抗凝血酶 AT 及其复合物结合 加强抗凝血酶 对凝血酶和Xa因子的灭活监测 APTT 45 60秒 3 凝血途径 肝素 4 肝素抗凝剂量 5 肝素抗凝的优缺点 缺点出血危险APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏 HIT 优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗 1mg 100u 6 低分子肝素抗凝 分子量 5000da分子链较短 没有与凝血酶结合的部位不能加强抗凝血酶 对凝血酶的灭活表现出抗Xa因子活性强 对凝血酶影响小 抗Xa因子活性高于肝素 而延长APTT的作用不明显 仍为全身抗凝 7 凝血途径 低分子肝素 8 低分子肝素抗凝的优缺点 缺点系统全身抗凝鱼精蛋白部分拮抗监测 抗Xa因子AT依赖 优点有效药代动力学稳定固定剂量不需要监测血小板的影响小对脂质代谢影响小 9 ClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury KDIGO Section5 DialysisInterventionsforTreatmentofAKI 有出血风险存在患者 无枸橼酸禁忌症的病人 建议CRRT时使用regionalcitrateanticoagulation 而不能不用抗凝剂2CARF专家共识 10 Oudemans VanHM研究发现 RCA组患者3个月生存率增加15 降低出血风险 滤器寿命更长 RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素 11 三种抗凝方式中空纤维对比 12 凝血途径 Ca IV 13 局部抗凝 枸橼酸 凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 14 枸橼酸钠 分子式 C6H5Na3O7 2H2O摩尔质量 294 1g mol青山利康4 200ml枸橼酸钠 还有3 600ml4 含枸橼酸钠8g 27 2mmol 15 体内钙概念 血清钙 2 25 2 75mmol L 非扩散性钙 扩散性钙 与蛋白质结合 大约1g蛋白质结合0 87mg的钙 约占血浆总钙的40 50 离子钙1 10 1 34mmol L 小部分的钙盐 柠檬酸钙 其他有机酸钙盐及碳酸氢钙 H HCO3 生物学活性 16 体外Ca 浓度与凝血功能 激活全凝血时间 17 枸橼酸体外抗凝 R ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 PS ACD A 枸橼酸钠 前置换 后置换 18 枸橼酸抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液血液保存液 I 600ml 袋配成3 枸橼酸钠 血液保存液 II 200ml 袋4 枸橼酸钠 19 枸橼酸体外抗凝 血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF 20 枸橼酸体外抗凝 准备输液泵葡萄糖酸钙与静脉端相连 最近患者处 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处 血泵前 置换液不含钙 前 后置换 置换液含钙 后置换 21 枸橼酸体外抗凝 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 ACD A初始泵速为血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5xBFR ml min 例如BFR 150ml minACD A泵速 180 225ml hr 22 枸橼酸体外抗凝 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 10 葡萄糖酸钙溶液连接至血滤管路静脉端 滤器后 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ACD A泵速的6 1 ACD A泵速220ml h葡糖糖酸钙泵速约13ml h 23 枸橼酸体外抗凝 血泵 ACD A泵 葡萄糖酸钙泵 置换液 1ml min 1 2 1 5ml h 0 07 0 09ml h 12ml成都青山利康枸橼酸钠液规格为 200ml 4 8g 且置换液含0 25gCa 对应则调整为血泵 ACD A泵 葡萄糖酸钙泵 置换液 1ml min 1 1ml h 0 05ml h 10ml 24 监测 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 25 监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 25 0 45mmol L 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 1 1 3mmol L 26 调整 27 调整 28 并发症 代谢性碱中毒CitrateLock高钠血症 29 代谢性碱中毒 主要原因枸橼酸转化为HCO3 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 治疗方法减少枸橼酸25 减少碳酸氢钠维持量增加酸负荷生理盐水 pH5 4 30 CitrateLock 总钙增加 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70 的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 31 CitrateLock 钙比值升高 2 25 2 5 枸橼酸蓄积标志有研究发现钙比值 2 4是独立预测28天死亡的危险因素 32 高钠血症 每100mlACD A液体内代谢产物摩尔数 33 枸橼酸抗凝禁忌症 肝功能衰竭 酸中毒 34 枸橼酸代谢过程 35 枸橼酸钙络合物去向 1 枸橼酸与iCa络合后 进入体内前就被滤出了一部分 滤过率 2 体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好 其再次进入体外循环时极易被滤出 3 枸橼酸能进入所有细胞的线粒体 参与三羧酸循环被代谢成二氧化碳和水 4 枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子 从而提高pH值 36 实战病例 患者60kg 治疗剂量需 20ml kg h 设25ml kg h治疗量 1500ml h 置换液量实际超滤量 200ml h NaHCO3用量50ml h血流 150ml min枸橼酸则为200ml h 葡萄糖酸钙10ml h 1ml min 1 2 1 5ml h 0 07ml h 37 实战病例 血流150ml min 枸橼酸200ml h 葡萄糖酸钙10ml h NaHCO350ml h置换液1500ml h 实际超滤量200ml h 机设超滤 枸橼酸 NaHCO3 实际超滤量PS 枸橼酸实际进入体内量为160ml 21 76mmol 等量于65 28mmolHCO3 理论代谢为HCO3 终浓度为32mmol l 枸橼酸钠分子量 294 38 枸橼酸钠 碳酸氢钠 160ml枸橼酸 32mmol l碳酸盐理论上另外补碱速度10ml h 即可达碳酸盐35mmol l 39 置换液 2000ml h 血流150ml min碳酸氢钠130ml h 实际超滤200ml h计算滤器效能 9000ml h 20 1800ml h 2000 130 200机械选择超滤量OR置换液量 40 男性 62岁 心梗 肝功正常 41 女性 75岁 肝功能正常 42 男性 61岁 ChildC级 43 男性 80岁 代酸PH7 24 44 附表1 常规参数 45 附表2 补碱量调整 P S 10ml 2 指HCO3 每相对24mmol l减少或增加2mmol l 补碱量对应增加或减少10ml h 46 附表3 47 附表4 48 总结 枸橼酸局部体外抗凝安全 有效 没有绝对禁忌症 枸橼酸代谢为碳酸盐 可替代部分碱用量 但个体差异较大 早期需较频密监测血气及电解质 为不影响值班休息 建议早上11点前开始 49 谢谢 50 血离子钙浓度1 1 1 3mmol l 目标离子钙浓度为0 2 0 4mmol l 即离子钙浓度需下降0 9mmol l 按180ml min血流 1h血流量为10L 需结合离子钙量约9mmol 即钙离子约0 36g 静脉端回血即每小时需补充钙离子0 36g 减去置换液已含钙0 25g 仍需补充0 11g 每支10 葡糖酸钙 10ml 含钙约0 09g 所以每小时补充10 葡糖酸钙约10ml 枸橼酸钙分子量 570 枸橼酸钠分子量 294 枸橼酸分子量 192 51 2000年Ronco等报道 置换液剂量35ml kg h 和45ml kg h 组的患者生存率高于20ml kg h 组 2010Jun等报道 置换液剂量35 38ml kg h 组与20 25ml kg h 组肾脏预后无差异RENAL的结果显示无论高剂量还是低剂量患者的死亡率与肾功能恢复均无统计学差异 指南 超滤量20 25ml kg h 52 4000mlGS1 91gNACL6 6gMg0 162Ca0 235NAHCO3250ML35mmol lKCL10ML 3 33mmol l 53 低分子肝素 4000mlKCL10 12ml3 33 3 99mmol lCa5ml0 05mmol l 2 29mmol lNaCO312