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肺康复训练 4 8 2020 1 肺康复疗法又称PR治疗 肺康复的对象主要是患慢性阻塞性肺病 COPD 如慢性阻塞性支气管炎 阻塞性肺气肿 多年并已伴有不同程度肺功能损害的患者 也包括某些慢性支气管哮喘 肺囊性纤维化和限制性肺疾病患者 概念 4 8 2020 2 肺康复的主要目标 缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症 消除疾病遗留的功能障碍和心理影响 开展积极的呼吸和运动训练 发掘呼吸功能潜力 教育患者如何争取在日常生活中能达到最大活动量 并提高其对运动和活动的耐力 增加日常生活自理能力 减少住院的需要 4 8 2020 3 康复治疗前的评价 全面评价患者情况 包括全面的病史 体格检查 胸部X线检查 肺功能测定 心电图 必要时作动脉血气分析 痰液检查 血茶碱浓度测定 血电解质和血常规检查 呼吸系统以外的其他伴随疾病 如心脏病 高血压 胃肠道疾病 肾脏疾病等 影响肺康复效果的其他因素还有年龄 智力 职业 受教育水平等 良好的家庭支持和帮助 个人参加肺康复的强烈愿望者康复医疗的效果较好 4 8 2020 4 确定康复目标 制订目标时应充分考虑疾病范围 病损程度 患者的性格 体能 生活方式及环境条件 任何方案的近期目标都应是控制症状 如呼吸困难等 巩固急性发作期的疗效 防止病情反复 解除严重的心理压力 然后再致力于呼吸和运动训练 增加体力和耐力 改善日常生活的能力并争取恢复工作 4 8 2020 5 康复方案 为实现确定的目标 需进一步制定康复的步骤和方法 详细的康复内容和计划 还应有康复的详尽时间表 一般每期肺康复可安排8周 每周3天 肺康复方案通常包括以下内容 一般的康复措施 对患者及其家庭进行教育 适当的营养 包括饮食习惯的调整 控制体重 帮助戒烟 避免刺激性有害气体的吸入 避免感染 如预防感冒 应用免疫治疗 进行预防疫苗注射等 水 电解质正常摄取和维持 4 8 2020 6 康复方案 药物治疗 支气管舒张剂 粘液溶解剂 抗生素 利尿剂 精神或镇静药物 伴发其他疾病的药物治疗 呼吸治疗 气溶胶吸入疗法 氧气疗法 家庭通气或无创性通气 物理疗法 休养疗法 呼吸管理 胸部叩击和体位引流 有效咳嗽训练和咳痰 缩唇呼吸 4 8 2020 7 康复方案 运动和体疗 游泳 散步 骑自行车 呼吸操等以增加运动的体力和耐力 日常生活能力的训练 日常生活动作的训练 挖掘潜能 增加独立生活能力 精神和心理的康复 工作能力的锻炼和职业康复 4 8 2020 8 肺康复方案的实施 1 宣传教育教育的目的是讲解疾病知识 提高患者自我保护和防治疾病的能力 明确康复对自己的好处和解除对疾病的忧虑 可以利用录像 电视 电影 广播等视听教育法 在讲解呼吸锻炼 体位引流 呼吸疗法或氧疗的仪器使用等内容时 一定要有示范和实际操作 宣传教育的对象还需包括患者的家属 以取得家属的最大支持和配合 4 8 2020 9 肺康复方案的实施 2 一般治疗COPD患者避免吸烟十分重要 在COPD的任何阶段戒烟 可延缓疾病的发展和恶化 医生应和患者一起讨论 帮助找出最适合的戒烟技术和方法 各种尼古丁代用品 可减轻与尼古丁成瘾相关的戒断综合征 4 8 2020 10 肺康复方案的实施 患者应避免吸入污染空气和其他刺激性气体 避免和呼吸道感染患者接触 在呼吸道传染病流行期间 应尽量避免去人群密集的公共场所或参加大型集会 环境因素如温度 湿度 海拔高度也应予以考虑 温度和湿度过高或过低均可使气道阻塞的症状加重 室内应用空调器 湿化器或空气过滤系统可能是有益的 每年在流感流行季节到来之前 应给予流感疫苗注射 4 8 2020 11 肺康复方案的实施 3 药物治疗COPD患者往往同时服用多种药物 需仔细避免药物的副作用和药物之间的交叉反应 活动之前雾化吸入支气管舒张剂 可逆转或预防支气管痉挛 改善患者的活动能力 支气管扩张剂 包括 2受体激动剂 抗胆碱能药物和茶碱类药物等 是COPD稳定期缓解症状的主要措施 目前临床应用较多的舒利迭 沙美特罗替卡松粉吸入剂 信必可和思力华 爱喘乐 4 8 2020 12 肺康复方案的实施 4 某些呼吸疗法有几种呼吸疗法对肺疾病患者十分有益 如气溶胶吸入疗法 湿化疗法及氧气疗法等 气道分泌物粘稠或痰少不易咳出的患者可应用粘液溶解剂雾化吸入 或以2 碳酸氢钠或温盐水来湿化气道 但对痰多 咳嗽反射不强的患者不宜应用 伴低氧血症的COPD患者应给予持续低流量吸氧 每天吸氧至少15h 特别夜间应持续吸氧 可使COPD患者的肺动脉高压和肺心病延迟发生 对已伴有高碳酸血症的患者应用氧疗 将PaO2增至8 0 8 7kPa 60 65mmHg 即可 以免导致高碳酸血症恶化 4 8 2020 13 肺康复方案的实施 恢复膈肌至较正常的位置和功能 控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭 减少呼吸功 增加呼吸肌的工作效率 减轻患者呼吸困难和焦虑 5 呼吸锻炼呼吸锻炼主要应用于非长期卧床治疗的COPD患者 治疗的目的 4 8 2020 14 呼吸锻炼的流程 4 8 2020 15 肺康复方案的实施 吹笛式呼吸 缩唇呼吸 原因 肺和支气管失去弹性 管腔的过早塌陷闭塞 肺泡气体滞留 呼出气量减少 作用 采用缩唇徐徐呼气 增加肺内气体排出 减少肺内残气量 方法 指导患者患者缓慢的深吸气 然后让患者撅起嘴唇轻松的做吹笛式呼气 吸气与呼气时间比为1 2或1 3 每分钟7 8次 每天锻炼两次 每次10 15分钟 4 8 2020 16 肺康复方案的实施 慢而深的呼吸锻炼 COPD患者慢而深的呼吸可减少阻力功和无效腔通气 1 将咬嘴装至训练器下连接口 2 将阻力调节装置调到合适档位 一开始调在 0 或 0 5 档位 3 取任意体位 含住咬嘴 4 快速且深入地用嘴巴吸气后屏气 然后缩唇用嘴巴缓慢呼气 累了就稍事休息 一次约持续锻炼20到30分钟 5 一日两次 逐渐增加到每组能顺利呼吸30次 呼吸康复训练器 4 8 2020 17 肺康复方案的实施 腹式呼吸锻炼 腹式呼吸锻炼又称膈式呼吸锻炼 腹式呼吸要求患者吸气时腹壁向前运动 双肋部下移 腹式呼吸时 患者有意识改变呼吸模式 增加腹部运动 改善血气 增加潮气量 降低呼吸频率 4 8 2020 18 肺康复方案的实施 无创呼吸机应用 对于COPD合并呼吸衰竭的患者 无创呼吸机治疗在临床中具有较好的效果 有效改善了患者的呼吸肌功能及其他临床症状 值得使用与推广 无创呼吸机治疗过程中 鼻罩有利于患者咳嗽 患者容易接受 而张口呼吸患者使用面罩能够很好地吻合患者面部 减少漏气 达到有效通气 头带松紧度适宜 应坚持不漏气原则 坚持每天10h以上的治疗 4 8 2020 19 肺康复方案的实施 呼吸肌力量锻炼 1 横膈肌阻力训练 strengthenthediaphragm 患者仰卧位 头稍抬高的姿势 首先让患者掌握横膈吸气 在患者上腹部放置1 2kg 3 5lb 的沙袋 4 8 2020 20 肺康复方案的实施 2 吸气肌阻力训练通过各种不同直径的管子或弹簧提供吸气时阻力 1 患者经由口中的阻力训练器吸气 2 每次训练时间逐渐增加到20 30分钟以增加吸气肌耐力 每日2 3次 3 当患者的吸气肌力和耐力有所改善时 逐渐将训练器的直径减少或增加弹簧阻力 4 8 2020 21 肺康复方案的实施 3 诱发呼吸训练诱发呼吸训练是一种强调持续最大吸气的低阻力训练方式 可提供患者视觉和听觉反馈 1 让患者处于放松舒适体位 2 让患者做3 4次缓慢 轻松的呼吸 之后做最大呼气 3 将呼吸器放入患者口中 经由吹嘴做最大吸气并且持续数秒 4 8 2020 22 肺康复方案的实施 其他呼吸锻炼方法 各种传统的民间锻炼方法 如太极拳 气功 呼吸操 保健操等 4 8 2020 23 三 肺康复方案的实施 功能性活动 例如行走 上下楼体能训练 例如快走 慢跑等 4 8 2020 24 肺康复方案的实施 6 气道分泌物廓清技术 气道卫生疗法 应用气道分泌物廓清技术的目的是为了清除过多的或潴留于气道的分泌物 从而减少气流阻力 改善肺的气体交换 降低支气管感染的发生率 此外 也用于预防或治疗因粘液堵塞气道引起的肺不张 常用技术包括体位引流 胸部叩拍 震动 有效咳嗽训练和用力呼气等 气道分泌物廓清技术常用于患有各种肺疾病的住院患者 以减少并发症 以及用于慢性气道阻塞 气道粘液分泌物过多的非卧床患者 如支气管扩张 慢性支气管炎和囊性纤维化患者 4 8 2020 25 肺康复方案的实施 体位引流 posturaldrainage PD 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出 适用于各种支气管 肺疾患伴有大量痰液者 原则 将病变部位放在高位 使引流支气管开口向下 利用重力使液体向低处流方法 每1 2 1小时翻身一次 引流体位下摆放10 20分钟 每日1 2次 清晨 入睡前为佳 适应症 身体虚弱 高度疲劳 麻痹 术后并发症 COPD出现呼吸道感染 肺脓肿 分泌物长期不能被清除 禁忌症 近期严重咯血 高血压 严重心脑血管问题 肺水肿 气胸 胃液返流 贫血等出血性疾病 4 8 2020 26 肺康复方案的实施 胸部叩拍 振动 在体位引流时 经常应用叩拍 振动和摇动等技术来松解分泌物在气道壁上的粘附 叩拍法 手掌微屈 机械叩拍器由下而上每次15分钟 每日2 3次震动法 用手紧按胸壁产生震动 使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动 宜呼气时进行 忌吸气时进行 4 8 2020 27 肺康复方案的实施 有效咳嗽训练 患者处于放松舒适姿势坐位或身体前倾 颈部稍微屈曲 患者掌握膈肌呼吸 强调深呼吸 治疗师师范咳嗽及腹肌收缩 患者双手置与腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩 患者练习发 k 的声音以感觉声带绷紧 声门关闭及腹肌收缩 当患者将这些动作结合时 指导患者做深但放松的吸气 接着做急剧的双重咳嗽 单独呼气时的第2个咳嗽比较有效 4 8 2020 28 肺康复方案的实施 7 营养的评价和调理COPD患者一般给予低脂 复合碳水化合物饮食 应避免过多的液体量 食欲未恢复前可少食多餐 食欲很差的患者应补充营养 就餐时吸氧有助于低氧血症患者吃得舒适 肥胖患者应设法减轻体重以减少呼吸功 患者的血钾 镁 磷水平应维持正常 以保证肌肉的强度和耐力 4 8 2020 29 肺康复方案的实施 8 社会心理的评价和调整焦虑和压抑是COPD患者常见的心理障碍 有些患者伴有各种神经精神症状 如失眠 多梦 记忆力减退 识别不能 谵妄等等 这也许与低氧血症导致脑缺氧有关 处理办法应该是 热情的关心 同情 帮助患者 鼓励患者与疾病斗争的勇气 增强和疾病作斗争的信心 支持其力所能及的各种社会活动和正常的交往 并动员患者的家属 朋友一起来做工作 除以上心理治疗外 也可考虑给予必要的神经精神药物 4 8 2020 30 肺康复方案的实施 9 职业康复康复的基本目标是让COPD患者作为自立的和有用的一员返回社会 当患者的活动能力在康复方案实施后已恢复至理想水平时 应评价患者恢复工作的潜在能力 有些COPD患者不可能达到职业康复 影响职业康复成功的因素包括患者呼吸功能受损程度使康复锻炼受限 疾病的进行性发展或临床症状的恶化 高龄 智力因素等等 对患者职业康复可能性的评价一定要客观和实事求是 4 8 2020 31 肺康复方案的实施 10 定期检查定期对患者进行体格 肺功能及必要的实验室检查 了解分析康复情况进行全面总结 并把总结和患