社区获得性肺炎ppt12400.ppt

社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia 1 肺炎 pneumonia 的概念 指包括终末气道 肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 理化因素 免疫损伤 过敏 药物等 2 按发生场所社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 肺炎分类 3 按病因分类细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎等 4 按解剖分类大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 5 按发病机理吸入性继发性血源性 6 社区获得性肺炎 CAP 定义 是指在社区 医院外 罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 7 CAP流行病学资料 住院率17 35 死亡率门诊病人1 5 住院病人6 24 平均12 入ICU病人22 57 接近40 8 国外CAP常见病原体 资料来源于10个国家26个前瞻性研究 5961例 WoodheadMA 1998 9 中国城市成人CAP病原谱流行病学调查 2005年2月最新报告 其他病原菌 军团菌 脑膜炎奈瑟菌 支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株 10 11 青壮年 无基础疾病患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等需要住院患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒重症患者 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 草案 12 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 13 CAP临床特征 咳嗽 咳痰 呼吸困难 发热 神志不清 乏力等等气促 爆裂声 鼾音 肺实变体征 胸腔积液体征肺外蔓延的感染 关节炎 心内膜炎 腹膜炎 脑膜炎等等 无特异性 14 典型肺炎与非典型肺炎症状比较 典型肺炎 通常起病急骤 有高热 寒战 咳嗽 咳脓痰 胸痛 肺炎实变 中毒症状等 常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎 亚急性起病 有干咳 头痛 腹泻或其他系统的症状 常见病原体为肺炎支原体 衣原体 嗜肺军团菌或病毒 见于免疫功能低下的病人 15 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎 急起高热 咳铁锈样痰或脓痰 老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎 全身中毒症状明显 咳脓痰或脓血痰 可并发脓胸 脓气胸 循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎 咳砖红色胶冻样痰 可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎 咳黄绿色脓痰 可伴神经精神症状 肺脓肿厌氧菌肺炎 痰有臭味 易形成脓肿 脓胸 大多有原发病及诱因 16 CAP的严重程度分级 评分系统CURB 65评分系统 与肺炎严重程度相关PSI评分系统 与患者死亡率相关 17 CURB 65评分系统1 C confusion意识障碍 新出现对人 地点 时间和定向力障碍 2 U uremia氮质血症 尿素氮 7mmol l 3 R respiratoryrate呼吸频率 30次 分 4 B bloodpressure低血压 收缩压65岁 18 CAP的严重程度分级 CURB 65评分系统每一项达到标准得1分 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU 19 肺炎严重度指数 PSI 评分系统 20 CAP的严重程度分级 PSI评分系统当分值小于等于90时 病人可以在社区或门诊治疗 分值大于等于91时 说明病情严重 必须住院治疗 21 CAP诊断 22 CAP诊断目标 从临床处理的要求出发 诊断应包括3项目标1 是否存在肺炎2 病情严重程度的最初评估3 确凿的病原微生物学诊断 23 CAP诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 24 重症CAP符合一项主要标准或三项次要标准 主要标准 1 有创性机械通气2 感染性休克 须使用血管升压类药物 次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dl 白细胞减少 WBC 4 10 9 L 血小板减少 PLT 10 10 9 L 低体温 T 36度 低血压 需要积极的液体复苏 25 CAP病原学诊断 痰细菌学检查标本采集 抗菌治疗前 指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰或粘液性痰送检 2h 或保留4 24h 肺炎链球菌不可保留 实验室处理 镜检筛选合格标本 SEC 鳞状上皮细胞 10 LPF 或WBC 25 LPF接种两种培养基 血琼脂 巧克力半定量培养 26 CAP治疗 27 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 28 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 29 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 30 CAP初始治疗后评价和处理 初始治疗有效 48 72h 继续原有抗菌治疗 不一定考虑痰培养结果初始治疗有效 且症状改善显著 改序贯治疗 应用同类 或抗菌谱相近 或病原体明确并经药敏证明敏