抗病毒药物的副作用及其处理PPT课件.ppt

抗病毒药物的副作用及其处理 吉林市船营区关爱医院臧立权 1 主要内容 近期的副作用脂肪营养综合症核苷类药物的线粒体毒性 2 副作用监测指标 实验室指标 血常规肝功能肾功能血淀粉酶血脂血糖血乳酸水平 3 副作用监测指标 临床指标 消化道症状神经系统症状 周围的和中枢的皮疹骨质疏松 骨密度下降体型改变 4 胃肠道副反应 几乎所有的抗病毒药物 核苷类药物物 非核苷类药物 特别是蛋白酶抑制剂 尤为普遍 尤其在治疗早期 腹部不适 厌食 腹泻 恶心呕吐 还可发生烧心 腹痛 腹胀 便秘 影响日常的生活外 还遭成脱水 营养不良 随后体重下降 以及血药浓度降低 出现耐药毒株的危险 通常在治疗4到6周后缓解 5 胃肠道副反应应对 与餐同服 对症药物应用 恶心持续两个月以上 应该考虑治疗方案 燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效而且廉价 钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻 6 肝毒性 NNRTTs经常在治疗的前12周内导致超敏反应 核苷类似物导致肝脂肪变性 通常出现在治疗6个月以上 PT类药物在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性 伴慢性病毒性肝炎患者尤其危险 7 抗病毒治疗后出现的异常 8 抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则 9 抗病毒治疗过程中肝脏毒性原因 一是HBV的清除 3TC抗病毒治疗的成功反应 肝脏损伤得到改善 二是在治疗过程中HBV复制活跃 出现耐药 肝脏疾病进展 三是药物的肝脏毒性 可以加速肝脏的疾病进展 四是其他原因 如合并其他肝炎病毒 代谢失调 乳酸中毒等 10 耐药的发生 混合感染应用含有3TC的方案时 HBV出现耐药的平均治疗17个月 在治疗两年时 50 的患者出现耐药 其耐药位点主要是M550V M550I 而且耐药发生后HBV变异株的复制水平缓慢增加 有时可以达到治疗前的水平 而且在不包含3TC的方案里 尽管也使用其他的核苷类药物 但是没有发现对HBV的耐药情况 一旦发生耐药主要表现为HBVDNA的水平升高和中等程度的转氨酶升高 11 耐药的处理 目前能够用于治疗耐3TC的抗HBV的有阿的福韦 ADV 恩替卡韦 ETC TDF AND已经用于治疗3TC耐药的HIV HBV的混合感染 ADV10mg 天3TC150mg一天两次 对HBV起到了很好的抑制作用 对HIV的病毒载量和CD4细胞的变化无显著的影响 ETC1mg 天 与含有3TC的HAART合用同样也起到了抗HBV的作用 与其他的HAART药物无相互作用 TDF无论是对HBV的野毒株 还是耐药株均有很强的活性 而且该药物已经批准治疗HIV 在小规模的HIV HBV的混合感染研究中已经显示出了对HIV HBV的活性 但是更进一步的研究仍在进行中 12 使用NVP注意事项 基线CD4 T淋巴细胞 400mm3的男性 基线CD4 T淋巴细胞计数 250mm3的女性 NVP会增加肝毒性的危险 并通常会出现在开始治疗后16周以内 因此对上诉两者患者应避免使用 女性患者如果即将使用NVP 建议推迟到CD4 T淋巴细胞下降至 250 mm3再开始治疗 对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP 对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的妇女 开始新的抗病毒治疗是应避免使用NVP 13 NVP 不良反应 主要的毒副作用的皮疹 发生率约为17 有的甚至报告发生率为34 严重的皮疹发生率为7 通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹 位于躯干 面部和四肢 多数在服药后的第一个月发生 严重者需停药 有的甚至需要住院治疗 停药的指征是严重的皮疹 皮疹伴有发热 水泡 结膜炎 水肿 关节痛 其他的副作用包括发烧 恶心 头痛 14 NVP 为肝炎 轻重不一 当肝功能中度到重度损伤时 应停止用药 肝功能恢复正常时 可重新用药 但是如果再次发生肝炎 永不得再次使用 15 EFV注意事项 由于有致畸的危险 EFV在妊娠的前3个月是禁忌 但在妊娠中晚期 13周以后 可以应用 所有用EFV抗病毒治疗的妇女 必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询 必须采取适当的避孕措施 16 肾脏问题 替诺福韦 血清肌酐上升 近端肾小管酸中毒 血糖正常尿糖阳性 低磷血症 血尿酸降低 低血钾 全氨基酸尿和蛋白尿 发生在治疗数月后 通常停药后肾功能恢复正常 茚地那韦阿扎那韦 17 多发性外周神经病 远端对称分布的感觉运动障碍 治疗数月后逐渐出现 其他危险因素有 维生素B12缺乏 酗酒 糖尿病 营养不良 或者应用其他神经毒性药物 18 对于严重的3到4级的外周神经炎要停用引起神经炎的药物 并给予大量的维生素B12或神经生长激素 有条件的可请神经科医生会诊 协助诊治 19 中枢神经系统紊乱 头晕 失眠 梦魇 甚至可出现情绪波动 抑郁 人格解体 妄想 思维混乱和自杀倾向 患者会持续回忆梦境及晨起后不振 治疗开始最初几天或几周出现 如果持续出现两到四周 EFV剂量调整晚上400mg 早上200mg 这样50 的患者的中枢神经系统不适反应减少 如分次服药后甚至超过6周仍有症状 应换掉依非韦伦 劳拉西泮可以减少中枢神经系统副反应 氟哌啶醇可用于恐慌发作和梦魇 以上两种药物都禁用于重症患者 20 血液系统改变 HIV感染本身可导致血细胞减少 抗病毒药物 特别是齐多夫定 引起骨髓抑制 出现在治疗的前3个月 白细胞减少也可发生于应用茚地那韦 阿巴卡韦和替诺福韦患者 21 AZT使用注意事项 AZT仅用于血红蛋白 Hb 高于90g L的患者 对贫血患者 Hb 90g L 或者基线时中性粒细胞低于0 75 109 L时 可以选择d4t代替 待上诉状况转好后 应尽快换成AZT 22 骨髓抑制的处理 在前3个月要密切监测病人血象的变化 对于出现严重贫血 血红蛋白 75g L 或比基础值减少25 以上 粒细胞细胞减少 粒细胞细胞计数 0 75 109 L 或比基础值减少50 以上 的病人 要考虑停药 待血象恢复考虑重复使用 如若再出项血象变化需永久停药 情况严重的病例 要给病人输血 注射促红素 补充叶酸铁剂 注射集落细胞刺激因子 23 出血事件增加 伴有血友病A或B的HIV患者应用蛋白酶抑制剂治疗后数周 其关节内和软组织自发出血情况增加 24 过敏反应 所有非核苷类逆转录酶抑制剂及核苷类似物 阿巴卡韦和蛋白酶抑制剂 安泼那韦 阿扎那韦 替拉那伟和darunavir都可发生 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIS 25 乳酸酸中毒 大约15 35 应用核苷类逆转录酶抑制剂 NRTIs 患者会出现无症状的高乳酸血症 应用司他夫定和去羟肌苷治疗发生乳酸酸中毒最为常见 齐多夫定 阿巴卡韦和拉米夫定治疗次之 危险因素有肥胖 女性 妊娠联用利巴韦林或羟基脲 肌酐清除率降低 以及低CD4 T细胞 26 乳酸酸中毒 临床症状有疲乏 恶心和呕吐 腹痛 体重下降 腹泻 这些症状并不特意 可能进展迅速 更多是逐渐进展 血乳酸水平上升 伴或不伴代谢性酸中毒 乳酸水平在3至5mmol L之间 推荐警惕地等待并规律检测 乳酸水平大于5mmol L 应立即停用NRTI治疗并开始支持治疗 乳酸水平大于10mmol L 患者死亡率接近80 27 乳酸酸中毒 自NRTIs启用到线粒体毒性发生平均时间为8个月 A型由于缺氧引起 见于败血症 心源性休克 严重贫血等 B型见于长期服用二甲双胍的糖尿病患者 肝脏损伤 酒精中毒 核苷类似物应用和恶性肿瘤患者等 艾滋病患者等NRTIs所致乳酸酸中毒属于B型 28 无血管性坏死 发生率接近0 4 无血管性坏死的危险因素包括酗酒 高脂血症 类固醇治疗 血液高凝状态 血红蛋白病 创伤 吸烟过多及慢性胰腺炎 最常见的坏死部位是股骨头 肱骨头次之 最初主诉为负重时受累关节疼痛 随时间推移症状进行性加重 开始时可无症状 但随后可出现严重的骨痛和活动减少 股骨头坏死引起臀部和腹股沟疼痛 可放射至膝盖 29 无血管性坏死 如果首次出现臀部疼痛都应密切检 甚至中密度骨或关节疼痛的患者也应早进行MRI检查 因此比常规X线检查敏感得多 早起诊断和治疗可缓解患者疼痛 避免造成活动障碍和外科手术 30 骨量减少 骨质疏松 骨密度降低 介于 1到 2 5标准差 SD 值示骨量减少 2 5SD以上者是骨质疏松骨量减少和骨质疏松常常没有症状 骨质疏松主要发生于椎骨 手臂和髋部次之 31 脂肪营养不良综合症 代谢并发症和脂肪重新分布代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险最显著的临床体征是面部 眶周和颞部 四肢 臀部的皮下脂肪消失 研究证明治疗的前几个月四肢脂肪先增加 随后数年进行性减少 伴随外周脂肪消失有内脏脂肪积聚 内脏肥胖是脂肪异常分布的特有现象 32 脂肪营养不良综合症 横断面研究 脂肪营养不良综合症的患病率估计在30 到50 之间 常见于联用核苷类似物和蛋白酶抑制剂治疗的患者 核苷类似物中与脂肪萎缩关系最为密切的是齐多夫定和司他夫定 33 脂肪营养不良综合症 代谢的变化包括外周和肝脏的胰岛素抵抗 糖耐量受损 2型糖尿病 高甘油三脂血症 高胆固醇血症 游离脂肪酸 FFA 升高 以及高密度蛋白降低 胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良的患病率为20 50 34 脂肪营养不良综合症 改变生活方式 饮食控制 联合降脂药物 规律运动 戒烟 特殊治疗 换药研究血脂虽然没有正常 但是已经证实很多患者血脂 总胆固醇 LDL胆固醇及甘油三酯 和 或胰岛素抵抗得到确实的改善 停用蛋白酶抑制剂不能改善脂肪萎缩 但停用胸腺嘧啶核苷类似物司他夫定或齐多夫定通常出现缓慢的恢复 经过数月或数年 35 高脂血症的治疗 在HAART过程中可以小心使用阿伐他汀 Sortis 氟伐他丁 Pravasin 但是洛伐他丁 Mevinacor 和辛伐他汀 Zocor 因他们对Pis可能有相互作用 故应避免使用 纤维酸类似物例如吉非贝齐或非诺贝特对降低甘油三酯特别有效