高敏心肌肌钙蛋白TPPT课件

高敏心肌肌钙蛋白T hs cTnT 检测在急性冠脉综合征中的临床应用价值 内容 心肌损伤 坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果 肌钙蛋白生理 Troponin 心肌纤维肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构 粗丝是肌球蛋白复合体 细丝由肌动蛋白 原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中 为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物 CardiacTroponin 心肌肌钙蛋白的释放过程 在心肌细胞内 绝大部分cTn以cTnT cTnI cTnC3个亚单位组成的球形分子复合体的形式结合在细肌丝上 少量 6 8 cTn以游离形式存在于胞浆中 正常健康个体外周血中检测不到cTn 当心肌细胞受损时 膜通透性增高 首先胞浆内游离状态的cTn 最左箭头 释放到邻近的心肌间质 淋巴管和微血管中 随血循环逐渐进入外周血中 随着损伤加重产生持续肌丝崩解 大量cTn持续释放至血液中 三头箭头 高浓度cTn会持续数天 峰值多出现在严重缺血后1 2d 峰浓度可达到正常参考上限的20 50倍 持续心肌坏死则可造成CK MB水平异常升高 心肌坏死区域 心肌细胞 胞浆内游离 6 8 肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物 ClinChem43 3 458 466 1997 Mgb 60 g L 18 21 CKMB 7 5 g L 3 21 cTnI 2 5 g L 0 21 cTnT 0 1 g L 0 21 相对升高 43名马拉松选手奔跑3天后 血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高 而肌红蛋白和CK MB浓度则升高明显 骨骼肌损伤 MarathonRunners n 411001010 1 心肌损伤后 心肌损伤标志物升高的特点 心肌标记物升高量与心肌坏死程度成正比 在所有心肌标志物中 肌钙蛋白 升高浓度更高 20 50倍 出现时间更早 3 4小时 持续时间更久 时间窗更宽 7 14天 肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物 症状出现后时间FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 CardiactroponinisthepreferredorbestbiomarkerfordiagnosisofMI 2013ACCF AHASTEMI管理指南更新2012中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南2012ACCF AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2012ESCSTEMI管理指南2011ACCF AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2007NACB 美国临床生化学院 心脏生化标志物应用指南2007ACC AHAUA NSTEMI患者处理指南 内容 心肌损伤 坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果 冠心病 稳定性冠状动脉疾病 SCAD 急性冠脉综合征 ACS ST段抬高的ACS STE ACS ST段抬高型心肌梗死即STEMI 非ST段抬高ACS NSTE ACS 不稳定性心绞痛 UA 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 急性冠脉综合征 AcuteCoronarySyndromes ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ACS的病理机制 急性血栓形成 AmsterdamEA etal Circulation 2014Dec23 130 25 e344 426 血管不完全闭塞 STEMI 血管完全闭塞 NSTEMI UA ACS基本病理特征 血栓 什么是STEMI NSTEMI STEMI和NSTEMI具有相同的症状 主要是胸痛 然而 它们的ECG上的表现是不同的 这是正常的ECG ST段是平的 这是STEMI时的ECG ST段抬升 这是NSTEMI时的ECG ST段无抬升 ST段抬升 是心梗 MI 时典型的ECG改变 若ST抬升 且患者有胸痛症状 则通常可确认为心梗 然而 NSTEMI患者没有此典型的ECG改变 对此类患者 我们医生如何诊断呢 肌钙蛋白发挥了重要的作用 最新的心梗通用定义 如今 心梗的诊断基于最新的定义 此定义最早于2007年由联合工作组提出 心梗通用定义2012 ESC ACCF AHA WHF联合工作组检出心脏生物标志物 首选肌钙蛋白 值的升高和 或下降 至少有一次值高于99th百分位 并且合并有如下至少1项 心肌缺血症状ECG有提示缺血的改变 ST T改变或新发的LBBBECG发生病理性Q波影像学证据 显示有心肌的新近损伤或局部室壁运动异常 冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓 相较于WHO定义 最根本的变化 生物标志物在心梗 MI 诊断中扮演了更重要的角色 生物标志物的动态变化 连续监测 是诊断标准之一 Cut off值更低 为正常人群99th百分位值 A K Saenger etal ClinicaChimicaActa412 2011 748 754 以传统肌钙蛋白诊断ACS 为了理解cTnT hs的临床价值 我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下 临床实践中是如何识别和排除AMI患者的 如下是在使用传统肌钙蛋白时 AMI患者的诊断流程 胸痛患者 疑似ACS 到达急诊室 ER 乘救护车 步行或转诊 初期处理 病史 体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光 Triage 诊断为MI 排除MI 疑似MI 需进一步检查 无病史 临床检查显示不像是ACS 低风险等 ECG典型变化 或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状 6小时后 甚至9 12小时后 再次检测cTn 患者监测 基本护理等 使用传统肌钙蛋白诊断MI 尚有哪些未满足的需求 对部分患者 需6小时或者更久 才能确认MI 需要6小时或更久 才能排除非心梗患者 最初检测结果 99 分位的患者 在发病6小时左右 进行第2次抽血检测 这是因为传统肌钙蛋白灵敏度不够 无法检测到AMI初期的微小的心肌损伤 单一阴性cTn结果 不能排除AMI WHO定义下的传统cTn的cut off值太高 未能在就诊早期对疑似心梗患者进行有效排除 为了理解这一点 让我们再来看一下AMI后cTn释放的动态变化曲线 在AMI初期 只有少量的cTn释放到血液里 低敏感的肌钙蛋白检测 不能检测到轻微的cTn升高 当有一次的cTn值 WHOcutoff值 如TnT 100ng L 提示发生心肌损伤 医生可结合临床情况诊断AMI 因为此时cTn值已达诊断标准 然而 当某次cTn值 WHOcut off值 如cTn 50ng L 此时并不能排除AMI 此患者有可能是演变中的AMI 其cTn水平可能需要些时间升至100ng L FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 1061979年WHO定义 发生NSTEMI患者 cTnT hs 阳性 依据发生症状后的时间 cTnT hs诊断NSTEMI时间较第四代cTnT缩短2 92小时 应用cTnT hs诊断的时间明显短于第四代cTnT 71 5vs246 9 p 0 01 0 20 40 60 80 100 admission1h 24h入院后时间 cTnT hsearly 4h referencecTnTgen4th2h3h4h5h6h cTnT hsall cTnThslate 4h nitsisE etal Clin Chem 56 2 2010 通过高敏肌钙蛋白检测 运用快速纳入与排除NSTE ACS的算法被2015年ESC指南推荐 高敏肌钙蛋白的0 3hr和0 1hr算法被以相同的证据级别推荐 I类推荐 B级证据 2015ESCNSTE ACS指南推荐hs cTn的0 3小时分诊流程 Roffi TaskForceMembersetal EurHeartJ2015 连续检测动态观察 时间就是心肌 对于急性心肌梗死患者 在0 1h内进行溶栓治疗 绝对死亡率可下降3 5 随着时间推移逐渐下降 至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0 5相较于1h内得到PCI治疗 得到治疗 心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60 减少等待时间 1小时可以吗 1小时hs cTnT法 APACE研究 CMAJ 2015TRAPID AMI研究 ESC2014 APACE研究 pilotstudy 诊断AMI的标准 hs cTnT 52ng L且头1小时变化 5ng L 排除AMI的标准 hs cTnT 12ng L且头1小时变化 3ng L 急性胸痛患者 17 ReichlinT etal ArchInternMed 2012 172 16 1211 1218 0h hs cTnTatpresentationtotheemergencydepartment Delta1h absolutechangeofhs cTnTwithinthefirsthour AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromesEvaluation APACE StudyOne HourRule outandRule inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh SensitivityCardiacTroponinT 在上述范围之外的患者被安排到留观室 TRAPID AMI研究 hs cTnT检测可在1小时内排查急性心梗患者 TRAPID AMI研究显示 1小时hs cTnT法可以确定75 以上的胸痛患者是否存在心梗 排除的患者30天死亡率为0 1 明显低于留观和诊断为AMI的患者 急诊医生采用1小时hs cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似AMI的胸痛患者 使其安全出院 此方法非常适合门诊患者的管理 1282例急诊室胸痛患者 813例 63 4 可以在1小时内排除AMI 阴性预测值为99 1 184例患者诊断为AMI 阳性预测值为77 2 留观室 285例患者 其中25例 22 5 进一步检查确诊AMI hs cTnT 12ng L且头1小时变化 3ng L hs cTnT 52ng L且头1小时变化 5ng L 其他 排除AMI 诊断AMI TRAPID AMI研究 旨在确定1小时hs cTnT法 与APACE研究方法相同 诊断及排除AMI标准亦相同 能否进一步减少等待时间 在1小时内确定诊断 0h 1h高敏肌钙蛋白鉴别诊断疑似NSTEMI的流程更快速的分诊算法被2015ESC指南推荐 2015ESCguidelinesforNSTE ACS 根据最新界定的肌钙蛋白水平 将分诊时间缩短至1小时能够及时判断患者是否需要住院以及下一步治疗方向 使2 3胸痛患者及时出院相较于0 3小时分诊流程 进一步减少患者在医院的等待时间 避免患者进行不必要的住院和检查 节约医疗费用 6May2018 page29 2014Roche 高敏感肌钙蛋白可发现更多NSTEMI STEMI NSTEMIUAP noncardiac 100 如Level1b的ACS部分所述 NSTEMI难以诊断 因为 NSTEMI和不稳定心绞痛及STEMI有相似的症状NSTEMI没有STEMI中那样的典型ECG变化肌钙蛋白对NSTEMI的识别非常有用 高敏感肌钙蛋白可发现更多的NSTEMI 120 0 20 40 60 80 cTnTadmcTnT hsadmcTnTfinalTnT hsfinal随着入院后3 5小时连续采血检测 最终诊断为UA的患者从31减少到22 与NSTEMI数量的增加一致 9 17 17 17 17 21 21 21 21 20 57 32 45 31 46 22 55 cTnT hs比cTnTGen4多识别出20 最终为NSTEMI的患者 55vs46 入院时 cTnT hs比cTnTGen4多识别出125 的NSTEMI患者 45vs20 p 0 0004 ForinternaluseonlyGiannitsisEetal ClinChem2010 56 2 254 61 2015ESC指南基于最新临床研究 在保留0 3小时分诊流程的基础上 新增并推荐0小时 1小时高敏肌钙蛋白水平快速诊断 排除NSTEMI的诊断流程 I类推荐 6May2018 page31 2014Roche Forinternaluseonly cTnT hs的临床价值 在1 3小时时早期确诊AMI 发现更多的NSTEMI 证据 GiannitsisEetal ClinChem2010 56 2 254 61 BienerM etal IntJCardiol2013ESCNSTEMIguidelineThygesenK etal EurHeartJ 2012 Jun21 Epub 1 GiannitsisEetal ClinChem2010 56 2 254 61 证据 好处 早诊断 早治疗 拯救患者生命 好处 尽早介入治疗NSTEMI患者 预后会更好 在1 3小时时早期排除AMI 好处 减少患者焦虑节省医院和患者花费 内容 心肌损伤 坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果 0 00200 00400 00600 00800 001000 001200 00 0 4 0 5 0 6 0 7 0 9 1 0 l0 8 全因死亡和入院高敏肌钙蛋白水平间的关系 天数 生存率 N 1530 疑似ACS的患者 STEMI NSTE ACS N ACS 随访3年 99百分位N 376 99百分位N 1154Logrank33 07P 0 0001 CelikS etal ClinResCardiol2011 高敏肌钙蛋白T和患者预后 3年随访中的预后 不同入院诊断高敏肌钙蛋白水平对于预后的影响 20181614121086420 死亡 死亡或心梗 N 1530 hsTnT 99th hsTnT 99th 0 0 0 0 0 4 9 9 8 5 15 8 2 3 14 8 11 8 18 4 1 25976 7680 3023 2720 176 386 259114 7680 3032 2720 177 38 NSTE ACSSTEMIN ACSNSTE ACSSTEMI N ACSCelikS etal ClinResCardiol2011 Logrank12 09P 0 0005 Events n 1 hsTnT 14ng L N 285 hsTnT 14ng L N 169 0 200 400 600 Events n 980010001200 100 99 98 97 96 9594 93 Survivalprobability Logrank6 42P 0 011 Events n 6 Events n 12 0 200 400 600 80010001200 100 9590 85 80 75 70 65 hsTnT 14ng L N 285 hsTnT 14ng L N 169 死亡 死亡或心梗 当第4代cTnT 0 01 g L 正常时 高敏肌钙蛋白T的表现 CelikS etal ClinResCardiol2011 内容 心肌损伤 坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果 心肌梗死的全球通用定义第三版 2012 心肌梗死标准 在心肌缺血的临床情况下 符合任何一条标准即可判断为心肌梗死 检测到心脏的生物标记 最好是肌钙蛋白 上升或下降 并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一 心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化 ST T段改变 或新发生的LBBB心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓最佳不精密度 变异系数 CV 在参考范围上限 URL 99 时应 10 更好的不精密度 CV 10 更有助于分辨肌钙蛋白的改变 不应该使用CV 20 的检测 ThygesenKetal Circ2012 126 2020 35 hs TnT绝对水平与胸痛患者AMI发生率PrevalenceofAMIaccordingtoabsolutelevelsofhs cTnTatpresentation ArchInternMed 2012 172 16 1211 1218 doi 10 1001 archinternmed 2012 3698From One HourRule outandRule inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh SensitivityCardiacTroponinT Quantitativeuseofhs cTnTatpresentation 21 3 4 62 93 99th百分位 88 Hs TnT浓度高于99th百分位 AMI发生率显著升高 胸痛患者AMI发生率 APACE研究 如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果 2012年11月12日 JAmCollCardiol在线发表了 解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识 以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果 共识文件强调 最重要的一点就是 要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果 表示发生了心肌坏死 检验本身或检验结果并不表示任何病因 肌钙蛋白升高并不一定意味着ACS Cardiactroponinlevelelevationsnotrelatedtoacutecoronarysyndromes Giannitsis E Katus H A Nat Rev Cardiol 10 623 634 2013 doi 10 1038 nrcardio 2013 129 cTnT和cTnI不仅与心肌缺血有关 同时也与非缺血性心脏疾病有关 如心肌心包炎 毒性心肌损伤或严重的心肌负荷过重等 2013 临床中可能出现的肌钙蛋白升高的情况 心尖球形综合征 淀粉样变性 血色病 结节病 硬皮病 与心肌肌钙蛋白增高相关的情况Conditionsassociatedwithraisedcardiactroponins 心脏疾病和介入 Cardiacdiseasesandinterventions 急性心肌梗死 AMI 急性冠脉综合症 acutecoronarysyndromes 心脏淀粉样变性 Cardiacamyloidosis 心脏挫伤 Cardiaccontusion 心脏外科手术 Cardiacsurgery 心脏转复及ICD放电 CardioversionandICDshocks 房间隔缺损的闭合 Closureofatrialseptaldefects 冠脉痉挛 Coronaryvasospasm 扩张性心肌病 Dilatedcardiomyopathy 心力衰竭 Heartfailure 肥厚性心肌病 Hypertrophiccardiomyopathy 心肌炎 Myocarditis PCI Percutaneouscoronaryintervention 心脏移植后 Postcardiactransplantation 射频消融术 Radiofrequencyablation 室上性心动过速 Supraventriculartachycardia 非心脏疾病 Non cardiacdiseases 危重疾病患者 Criticallyillpatients 大剂量化疗 Highdosechemotherapy 特发性肺动脉高压 Primarypulmonaryhypertension 肺