痔术后换药与并发症处理

肛肠科术后换药 西安肛肠医院陈文平2009年9月15日 前言 手术是肛肠疾病治疗的关键 术后换药是手术成功的另一半 肛肠术后创面的修复生理 修复生理 伤口的修复分为三个阶段 炎症期 纤维增殖期 上皮覆盖期 创面恢复全程约需10 30d 炎症期 炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应手术受损伤后 组织内部环境产生严重破坏 包括出血 血管收缩 凝血损伤后组织中释放出组胺 激肽 血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管扩张 毛细血管通透性增加而产生炎性反应巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区 分泌蛋白溶酶 溶解坏死组织蛋白 并吞噬坏死细胞及异物 起到清理创面的作用 此期约需3 5d 纤维增殖期 纤维增殖期对愈合创面有着重要作用炎性期过后 创面结缔组织所产生的成纤维细胞及由新生毛细血管而来的内皮细胞形成幼稚结缔组织 以肉芽形式在创面中自下而上 自创缘向中心生长 逐渐填补缺损部 当填满创腔时 此期则告结束而进入上皮覆盖期 纤维增殖期约需5 20d 上皮覆盖期 创面修复的最后阶段通过创缘表皮细胞增生并向伤口内迁徙而达到 创缘的表皮先向下伸延达到真皮的结缔组织层 然后出现大量的核分裂和细胞增生 于是 上皮增厚并向新生长的结缔组织内伸入 最后完全覆盖创面 使创面愈合 此期约需3 5d 疮疡外科术后分期与换药要点 三期 早期 坏死组织脱落期 术后3 5d 中期 肉芽生长期 术后第5 20天 后期 爬皮期 术后第8 25天 早期 坏死组织脱落期 伤口以炎性渗出为主 此期换药的原则是清洁伤口 去除异物和脓液 使伤口引流通畅 减少细菌的繁殖和分泌的刺激 防止并发感染 此期换药以水剂类药物为主 用水纱覆盖创面 中期 肉芽生长期 此期伤口分泌物极少 以肉芽组织增生为主 由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱 易受损伤 故本期应着重保护肉芽组织以免影响创伤的愈合 换药应以油膏类药物覆盖创面 借以保护新生肉芽 免受外界刺激 此期应尽量少用消毒剂 因其不仅有抑菌作用 同样亦有破坏组织作用 后期 爬皮期 伤口创腔已被肉芽组织填平 创缘上皮细胞向创面中心迁徙 最后覆盖创面 使创口愈合 此期处理原则 应减少对创面刺激 保护上皮生长 并防止肉芽过长 换药时应少清洗或不清洗 保护好创面表层的有促进上皮生长的纤维膜施行间断换药为宜 创面可用油纱敷裹 肛肠术后换药的要点 引导患者良性的心理 让病人了解换药的目的和意义 向病人说明换药对伤口愈合的重要性 消除病人的一些错误认识和恐惧或厌恶心理 增加病人对恢复健康的信心并充分发挥其主观能动性 伤口的清洗 清洗可选用生理盐水 甲硝唑 双氧水等 清洗伤口原则上要有中心向外 自上而下 先里后外的规律清洗 普通伤口 脓性分泌物不多者 可不必清洗 腔道较深较大 分泌物及坏死组织多者 应进行冲洗 伤口的观察和处理 在换药时 应善于观察伤口的变化 根据不同的情况采取不同的措施应清除腐坏组织 去除无活力的组织 减少细菌繁殖机会 加速愈合过程 对炎性潮红 水肿的肉芽 应以抗菌药物水纱湿敷 通过药液渗透到肉芽组织中去 起到充分的消炎杀菌作用 中药黄连纱条对局部循环不良 缺氧的暗红色肉芽 可用活血消炎药物敷裹 如万花油膏等 促进局部循环 改善营养状况 从而促进组织修复甘草油纱条 对新生健康肉芽应加以保护 表面覆盖凡士林油纱即可 勿予过多刺激 使局部安静 以免受损及感染 药膏 油剂纱条 对生长不均匀及过长的肉芽 应予修剪 以免影响创面引流及上皮覆盖困难 我院肛肠病术后换药的特点 中医辨证分期换药 水剂油剂散剂 水 油剂 黄连液 清热燥湿 泻火解毒 适合于早期引流条 早期引流换药直肠滴注 术后各期肛门下坠 灼热不适甘草油 解毒除垢 滋润肌肤 生肌 适合于中期蛋黄油 消肿止痛 固皮生肌 适合于后期 激光照射 在术后换药过程中 我院常使用的是He Ne激光和半导体激光 He Ne激光局部照射 使局部组织血管扩张 血流加快 血液和淋巴循环改善 代谢增加 激光对组织的刺激与免疫作用 还可以使机体代谢加强 RNA DNA成纤维细胞和糖原数量增加 促进胶原细胞形成 激活皮肤氧化还原过程 促进创口组织修复及上皮生长 半导体激光 生物组织受半导体激光照射后 组织内镇痛物质 即吗啡样物质释放 局部5 羟色胺的含量降低 末梢神经兴奋性也降低 这些因素综合作用 产生镇痛效果 TDP照射 1 能增加患者体内脑啡呔的分泌 有持久镇痛的作用2 能有效地促进微循环系统的加速修复 改善患部血液循环血液的流变3 能很快提高机体内各种酶的活性 促进机体对缺乏元素的吸收4 能提高机体的免疫功能 增强机体的抗病能力 熏洗雾化治疗仪 熏洗疗法是一种较常见的理疗方法 中医认为熏洗疗法具有疏通腠理 解毒消肿 活血通络 行气止痛 驱风燥湿 杀虫止痒及促进肉芽组织生长 利于创面愈合之功效 熏洗雾化用药 止痛洗剂适用于早期创口疼痛消肿洗剂适用于中晚期及体弱患者止痒洗剂肛周湿疹术后创缘瘙痒不适 术后换药的几个细节问题 把握患者心理 肛裂保守患者对疗效期望较高的患者 特殊伤口的处理 高位肛瘘挂线伤口的处理 尽量暴露创面 清洁胶线上下创面 松动胶线 使分泌物尽量排出 可于创底及胶线上方填充油性纱条 使创面充分隔离对感染严重 分泌物较多的肛瘘创口 应用冲洗来清洁创面 使创面清洁 通畅 为胶线脱落后的组织生长打下良好的基础 换药中的操作误区 杜绝 三猛 三猛 指 猛擦 猛捅 猛塞 三猛 可使伤势加重而经久不愈 并可增加患者的不适感 体会 术后换药要有科学性引导患者进入良性心理 了解换药意义 取得患者配合熟练掌握换药的操作技术 细心的观察并根据不同的局部情况 按照创面生长愈合的生理规律采取相应的处理手段将换药疗程科学地分为三期可更有效地使创面正常生长术后换药的最高境界 为创面提供接近生理的生长环境 痔瘘术后常见并发症的预防与处理 西安肛肠医院陈文平2009年9月 前言 肛门直肠是具有复杂而又特殊的生理功能的器官 血管纵横 淋巴密集 神经十分丰富 其痛觉 感觉 温觉比较敏锐 与尿道 前列腺 膀胱颈等领近器官的关系十分密切 肛门直肠的手术对邻近组织及其周围的牵拉 损伤所引起的各种并发症都会影响人体的正常生理活动 甚至延长伤面的愈合 痔瘘患者术后常见并发症 疼痛出血尿潴留肛缘水肿排便困难创面愈合缓慢 第一节疼痛 痔瘘术后疼痛分类 人体肛门区域神经比较丰富 痛觉比较敏感 术后由于时间的长短不同 其疼痛也不完全相同 一般临床上分为4种 术后疼痛 炎性疼痛 排便时疼痛 瘢痕性疼痛 疼痛病因 麻醉不完全或麻醉作用消失后末稍神经受到刺激 手术时 损伤齿线以下的肛管组织 切口 结扎 注射术神经末梢暴露或受到外部的刺激 而引起肛门疼痛 肛门皮肤损伤过重 牵拉组织过多也可引起疼痛 精神过度紧张 对疼痛极度敏感 肛门括约肌处于收缩状态术后创口感染 水肿 嵌顿 血栓 创口异物 大便干结等填塞纱条过紧 在咳嗽 翻身 大小便括约肌痉挛性疼痛 肛门狭小 排便时用力撕裂肛管皮肤 术后伤面瘢痕形成 瘢痕挛缩压迫神经末梢而引起疼痛 疼痛预防 手术时麻醉要完全 术后应有效使用长效止痛针 术者操作要精细准确 动作轻快 避免任意过度牵拉或挤压非手术区域的健康组织 注射硬化剂或坏死剂时 切勿注入齿线以下的痛区 痔核结扎术不应过低 肛门直肠手术 损伤肛管组织较多 或肛管平素狭窄小者 可在手术时酌情切断外括约肌皮下部 以防止肛门括约肌痉挛 术前或术后嘱病人多食香蕉等水果 或口服蜂蜜等润肠通便之品 防止大便干结 处理 手术后疼痛处理手术后轻微的伤口疼痛一般不需治疗处理若疼痛较为剧烈 根据情况选用口服或肌注止痛药物 炎性疼痛处理 肛内注入马应龙麝香痔疮膏 或用甲硝唑栓 痔疮宁栓纳入肛内局部可用红霉素软膏 消除炎症 排便时疼痛处理 术前术后均可酌情口服麻仁丸或果导片等排便前坐浴 解除肛门括约肌痉挛 减轻粪便通过肛门时的阻力排便后坐浴 用温水或P P粉坐浴 可清洁伤面以减少异物对创面的刺激用温盐水或软皂水灌肠 或用开塞露2支太宁拴的应用 瘢痕疼痛处理 由于疤痕压迫神经末梢 偶尔可引起局部轻微的针扎样疼痛 一般不需处理治疗 频发的 明显的疤痕疼痛 可外用软化瘢痕的药物 局部可用红外线照射 超声波治疗或中短波进行透热治疗 瘢痕挛缩 肛门狭窄致排便因难时 应切除瘢痕 松解狭窄 使粪便排出通畅 第二节出血 出血分类 肛门直肠部位的手术常为开放性伤口 因局部血管十分丰富 术后易发生伤面渗血 甚至大量出血 临床上一般以术后发生出血的时间长短分为两种 原发性出血 指在术后24小时以内发生的出血 继发性出血 指在术后24小时以后发生的出血 原发性出血原因 手术操作不熟练 麻醉不完全 肛门松弛度差 手术视野暴露不充分 致术中的出血点未能彻底结扎 外痔切除术时 切口超过齿线以上 粘膜及粘膜下血管遭到损伤 未经彻底止血 内痔结扎线未扎紧 松脱或结扎后切除残端过多 结扎线滑脱 以致出血不止 创面敷料压迫不紧 或术后病人活动 敷料脱落以致伤面渗血 麻药中加入少许肾上腺素收缩血管 待药物作用消失后 血管扩张而出血 继发性出血原因 术后2 15天 粪便摩擦或损伤创面可引起大便时带血 滴血或手纸带血 术后7 12天 内痔结扎残端坏死脱落 若大便干结 努挣 剧烈活动均可发生出血 术后痔核坏死尚未脱落 若强拉结扎线端或坏死残端 可致出血 术后创面感染 组织脆嫩 血管容易破裂而发生出血 注射药物浓度过高 药量过大 部位过深 损伤肌层血管而引起坏死出血 甚至大出血 患者原有全身性疾病 凝血功能障碍 如患者原患有血液病 白血病 血小板减小症 凝血因子缺乏症等 门脉高压症 如肝硬化 腹内肿瘤 腹水等引起门静脉回流障碍 高血压及动脉粥样硬化症 妇女经期 出血预防 术前详细检查患者的出血和凝血时间严格无菌操作 术者 器械 敷料以及局部应严格消毒 防止感染 操作要熟练 切勿粗暴 减少对健康组织的损伤 外痔切除时 切口不能超过齿线 内痔结扎线要紧 痔核残端切除要适当 注射疗法药物的浓度 剂量 深度要适当 痔核脱落期 病人应切忌剧烈活动 勿进食油炸之品 保持大便通畅 便时不要努挣 久蹲 痔核脱落期 切忌强拉将要坏死脱落的痔核或线头术后应严密观察伤面的渗血情况 若有出血先兆 应及时处理 出血处理 原发性出血处理嘱病人卧床休息 尽量减少活动伤面渗血者可用止血材料加压包扎口服 肌注或静脉止血药物内痔结扎术后 丝线滑脱而出血 处理时应及时给予结扎止血若有明显的动脉出血者 也应及时给予血管结扎或缝合止血 继发性出血处理 术后2 15天大便后出血较少者 可服用止血药物若大便干结 努挣撕裂伤面而出血 可服用润肠通便药物出血较多 或有明显的搏动性动脉出血者 应在麻醉下借助肛门镜找到出血点行结扎处理 对出血较多 出现血压下降 血管回缩 出血暂停 而找不到出血点时 可在输液升压的同时按压左下腹或嘱患者咳嗽增加腹压 显露出血点进行缝扎止血 继发性出血处理 伤面广泛性渗血 经 般处理效果欠佳者 可于出血点基底部注射硬化剂止血位置较高的出血点 不便结扎 或肠腔内较大的创面渗血 可用气囊袋压迫止血术后应使用抗生素 防止局部感染 第三节尿潴留 尿潴留 肛门神经 会阴神经及阴茎背神经共同起源于第2 4骶神经前股合成的阴部神经支配肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛的联系肛门直肠局部的手术创伤刺激后易发生排尿不畅 尿潴留原因 麻醉影响 术后早期尿潴留的主要发病原因 手术刺激 麻醉不全 操作粗暴 过度的牵拉 挤压或损伤过多 前方结扎过多 前方注入药液过多 术后肛门疼痛 肛门括约肌痉挛收缩 反射性地引起膀胱颈部及尿道括约肌痉挛 发生尿潴留敷料压迫 填塞过多 不仅可压迫尿道 直接影响排尿 而且可反射性的引起膀胱颈部和尿道括约肌痉挛而产生尿潴留 前列腺肥大 有慢性前列腺肥大病人 因手术刺激而发生急性充血 继之引起前列腺急性肥大 压迫尿道发生尿潴留 精神与环境因素 年老体弱因素 尿潴留预防 消除病人紧张情绪麻醉要完全 操作要熟练 动作要轻快减少肛门直肠内填塞的敷料 纱条治疗原发性疾病术后也可饮浓茶 小茴香30g或车前子30g泡茶饮 以利排尿 尿潴留处理 一般处理 鼓励多饮茶水 及时排尿 局部热敷 暗示和条件反射等诱导松解敷料法 若系填塞纱条敷料过多 过紧 可直接去除敷料坐浴法 采用温水坐浴 缓解肛门及尿道括约肌痉挛 而达到排尿的目的尿道口刺激法 用鲜姜或蒜 涂擦尿道外口 使尿道外括约肌收缩 尿道后部及膀胱颈部括约肌舒张而排尿药物疗法 中药可选用八正散 五苓散 金匮肾气丸等 西药可用新斯的明 颠茄合剂 阿托品等导尿法 在以上方法无效时 可采用导尿术 排出尿量以不超过1000ml 第四节肛缘水肿 肛缘水肿 指肛管和肛缘皮肤因局部血液和淋巴循环障碍 血管渗透压增加 水分在组织间隙中游留过多而引起水肿 充血 隆起 肿胀或疼痛等一系列的症状而言术后局部的炎症反应又可形成肛缘炎性水肿 肛缘水肿原因 局麻药物 副肾水 长效止痛针注射过浅 过集中 使药液潴留于皮下组织间隙术后肛管肛缘受敷料压迫 肛门括约肌痉挛混合痔手术时 仅对内痔处理 而未处理外痔 或环状内痔结扎术后未作减压切口术中切除过多 缝合张力过大 血液淋巴回流受阻术后大小便不畅 若蹲厕过久 痔核脱出嵌顿 而致血液回流障碍而发生瘀血性水肿术后伤面继发感染 渗出液增加而致组织水肿 大便干结 粪便阻塞于直肠壶腹内 压迫血管阻碍血液回流 而发生瘀血性水肿 肛缘水肿预防 注射局部麻醉药时 不得过浅及过于集中 应均匀地注入肌层正确处理混合痔的外痔部分 切口呈放射状 皮瓣要对合整齐 外痔静脉丛要进行剥离术后经注射或结扎的内痔一旦脱出 要及时还纳 防止嵌顿发生水肿肛瘘与内痔并存时 应先处理内痔 或与内痔同期手术 否则 肛门松弛 内痔容易脱出 不易复位还纳 发生水肿大小便困难者 应及时做好润肠 软化大便和通利小便等处理 避免蹲厕过久术后患者出现尿意频繁 肛内下坠 欲排大便 多属术后正常反应 患者应适当控制 必要时需局部处理 肛缘水肿处理 若属于敷料压迫过紧 可适当松动敷料 减轻局部压力 促进血液 淋巴的回流局部可用硝矾洗剂 熏洗患处每日1 2次 每次10 20分钟患处外敷清热燥湿中药伴有血栓形成时 应及时切开 摘除血栓感染引起的炎性水肿 应消炎止痛 适当选用抗生素 如红霉素软膏 马应龙膏 黄连液等 第五节排便困难 排便困难原因 病人术后控制饮食 或少渣饮食 肠道受到的刺激不足 不能引起直肠结肠正常的反射性蠕动术后因惧痛 惧便 延长排便间隔时间 粪便水分过分吸收 便干 难解术后排便时 肛门部神经受到刺激引起肛门疼痛及反射性地肛门括约肌痉挛术中损伤ATZ较多 致使排便反射减弱 粪便蓄留时间长而发生便秘术后服用清热镇痛药物 出汗较多而丢失水分 粪便干燥 不易排出术后应用强痛定 度冷丁等药物 造成肠蠕动缓慢长期卧床 肠蠕动减慢 水分过多吸收而发生便秘 排便困难预防 素有习惯性便秘病人 术前术后常规服用药物治疗术后要鼓励病人多饮水 多食蔬菜和水果术后要适当活动 不必久卧 要养成每日晨起排便的习惯术后于首次大便前 可适当口服麻仁丸 果导片或番泻叶代茶口服 以保持大便通畅术后鼓励病人正常饮食 适当多食富有纤维素多的食物 以维护术前的正常排便规律 排便困难处理 晨起饮凉开水1杯 激发胃 结肠反射 增加胃肠蠕动 促进排便开塞露1 2支临便前注入肛内 约10分钟后即可排出粪便 用肥皂水500 800m1灌肠 药物对症治疗 焦虑和精神不安 配服安定2 5 5mg 肠痉挛时 配服阿托品0 5mg 便秘缓解后立即停药 中药常用的有番泻叶 三黄片 麻仁丸 痔疮片黄连液的应用 粪嵌塞的处理 若有坚硬的粪块嵌入肛管直肠内 应在肛门局部麻醉下 肛门松弛后 医者带手套徐润滑油 插入肛管直肠内 捏碎粪块逐个抠出 第六节创面愈合缓慢 创面愈合缓慢原因 手术切除皮肤过多 组织缺损严重 使创面再生能力减弱发生水肿 或伤面内遗留有线术后换药操作粗暴 反复擦试 或换药次数过于频繁局部使用药物不当