阵发性室上性心动过速的自救预案.doc

阵发性室上性心动过速的自救预案研究周锡昌，吴正平，李银福等阵发性室上性心动过速（简称室上速）是常见内科心血管急症之一。尽管射频消融术的开展，大多数病人仍采取内科保守治疗。我院 95年至 2002年，采用室上速自救预案，培训病人，予以实施，收到明显效果。1 资料与方法1.1 临床资料：室上速67例，其中男30例，女37例,年龄 17 67岁。室上速发作史 2 41年，（ 3次/年）。入选后常规心电图、胸片、彩色多普勒等检查，未发现有器质性心脏病的证据。67例经食道心脏电生理检查，刺激迷走神经,未发生明显血压下降、晕厥，常规作抗心律失常药物（维拉帕米，普罗帕酮）筛选试验。1.2 自救预案：下列刺激迷走神经方法，对病员及家属予以培训，掌握要点，直至能正确操作。 (1)瓦氏动作：深吸气后屏气，用力作呼气动作，力争 30S以上； (2)刺激咽喉：用手指刺激咽喉，引起恶心，呕吐； (3)体位改变：突然下蹲或站立，卧位时突然翻身或坐起； (4)潜水试验：深吸气后屏气，将面部浸入冷水中，浸至耳前水平，持续 30 S以上。要求发作时因地制宜，任选 3种方法，每种方法可重复3次。如 10 m i n内上述方法无效，则根据药物筛选结果，辅以抗心律失常药，舌下含服维拉帕米 80 120 mg和口服安定 1 mg，或口服普罗帕酮200mg和安定1mg。 3小时后仍无效，就近卫生院或本院诊疗。1.3 随访：印制统一式表格，嘱其详细记录发作、治疗、终止经过。每半年专科门诊随访一次，持续2年后统计结果。追踪调查：2例未能坚持随诊，无1例发生死亡。2年后已有33例先后施行射频消融术。2 结果2.1 预后 实施院前自救预案后，随访65例，年平均发生室上速255例次，院前转复229例次，转复率89.80%，年医院总就诊例次下降到10.20%。较实施院前自救预案前有显著差异（p 0.01），见表1。 2.2 院前自救预案，通过组合刺激迷走神经方法，终止室上速205例次，有效率80.39%，见表 2。 2.3. 通过组合刺激迷走神经方法无效有50例次，其中 37例次用药物转复，终止24例次，有效率 64.86 %。另有 13例次室上速，因故未能遵医嘱服药，见表3。表1 室上速自救预案实施前后年总转复及诊疗数 年转复数 诊疗数 例数 发作次数 例数(%) 例数(%)实施前 67 256 68（25.67） 197（74.37）实施后 65 255 229（89.80） 26（10.20） 表2 刺激迷走神经方法不同组合的室上速终止率1 2 3 4发作次数 例次（%） 例次（%） 例次（%） 例次（%） 255 60（23.52） 62（24.31） 83（32.55） 205（80.39）注：（1）用1种方法；（2）用第1种方法无效后，采用第2种方法；（3）用2种方法无效后，采用第3种方法。表3 用药物转复室上速 维拉帕米 普罗帕酮 合 计总例数 用药例次 例次（%） 例次（%） 例次（%） 50 37 25 12（33.33） 37（64.86）3 讨论室上速的机制以折返激动占绝对多数，转复方法有多种，通常急症处理首先采用刺激迷走神经的方法，国内文献报告院内转复率大约 60.67%1，本组一种刺激迷走神经方法，院前转复率 2333%，采用组合式院前自救方案转复率达80.39%，加上药物治疗，总疗效89.80 %。预案优势在于：(1)以组合刺激迷走神经的方法，顺序推进，优势互补，提高疗效。(2)事先培训，掌握要点，我们体会到室上速转复成功率，很重要的取决与刺激迷走神经方法的正确性。(3)室上速时间长，易发生心力衰竭，实施自救，即刻进行，除成功率提高外，风险也降低。(4)强调因地制宜，病人在家中，尤以夏季，组合中选潜水试验为宜，此法成功率较高，可能与冷水刺激口腔及鼻部的传入神经末梢，反射性地引起周围血管交感神经冲动增加 (加压反射），同时屏气动作具有valsalva效应，双重作用使刺激神经效应更强。表 3中：组合 (3)转复率32.55 %，高于(1)和(2)组，可能与使用潜水试验方法较多有关。(5) 本组未选用压迫眼球及按压颈动脉窦方法，主要是考虑院外自救的安全性。(6)根据药物筛选结果，口服抗心律失常药，尤以舌下含服维拉帕米，疗效较好，主要是舌下含维拉帕米，口腔黏膜吸收迅速完全，避开肝脏首关效应，提高生物利用度。加服安定，则起镇静作用，为辅助治疗。综合上述，室上速院前自救预案，简单安全，迅速有效，经济实用，明显减少病人就诊率。在射频消融术无条件开展的单位，病人不愿意施行手术，或有手术禁忌症的情