恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识.doc

恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识 Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidence-based medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationship between cancer and nutrition at home and abroad, and combined with the status and characteristics of Chinas diet. Systematically summarize and analyze the influence of dietary nutritional factors on cancer patients and standardize the principles and steps of oncology nutrition treatment. Apply to clinician, clinical nutrition professionals, nurse, and other health care workers.Key words: Malignant tumor; Dietary nutrition prescription; Consensus前 言肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC发现：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。营养不良直接导致的死亡高达20%，是恶性肿瘤患者的主要死因1。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降，治疗机会减少，并发症增加，生存期缩短。恶性肿瘤患者营养不良不仅严重影响治疗效果、降低患者生活质量，还造成了巨大的经济损失和社会医疗资源的浪费。为了更好地将肿瘤的医学营养治疗理论落实到临床实践，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理专业委员会，中国中西医结合学会营养学专业委员会（拟共同颁布）的相关专家共同起草此共识。本共识根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与肿瘤治疗等领域的研究结果进行系统总结，并结合我国膳食现状和特点，规范肿瘤医学营养治疗原则和步骤，以便临床医师、临床营养专业人员、护士等医疗保健人员应用，更好地为肿瘤患者服务。1 膳食、营养因素与肿瘤在荷瘤导致的应激状态和肿瘤组织不断增殖的双重作用下，肿瘤患者往往呈现出明显的异常代谢状态，被认为是营养不良的高危人群。调查显示，肿瘤患者极易发生营养不良，部分患者常有恶液质征象，表现为厌食、进行性体重下降、贫血和低蛋白血症等，晚期还会出现癌痛、器官衰竭，营养不良和营养失调是约22%肿瘤患者的直接死亡原因2-4。肿瘤患者由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果明显降低5。营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一，国内外大量循证医学证据表明，合理、有效地提供营养支持，并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率，反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况，减少术后并发症和感染的发生，提高患者救治率、降低病死率，降低药占比及医疗支出，对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。揭示恶性肿瘤患者的营养治疗是恶性肿瘤MDT的重要组成部分6。目前，流行病学研究、实验研究和临床研究表明肿瘤与许多膳食因素和生活方式密切相关。1.1 膳食糖类 大量的动物和人群实验显示，在肥胖相关肿瘤的发生过程中往往会出现糖代谢异常，主要与膳食中糖类摄入过多有关。Michaud DS7等人的研究显示，高血糖负荷的饮食可以使胰腺癌的发病风险升高，尤其是存在胰岛素抵抗的女性中发病率明显升高。De Stefani E8等人的研究也提示，高糖饮食可能是肺癌发病危险因素之一。Slattery ML9等人研究也显示，结肠癌的发生与高血糖指数饮食有关。此外，高糖饮食也与胆管癌、肝癌的发生呈正相关10, 11。1.2 膳食脂肪酸 同糖类一样，膳食中摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸也是肥胖相关肿瘤的发病危险因素之一。Qiu W12等对16个病例对照研究和9个队列研究进行Meta分析，发现摄入过多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸可以使卵巢癌的发病风险升高，但不同亚型的卵巢癌对脂肪酸的敏感性不同。Zhao J13等对子宫内膜癌与膳食脂肪酸的关系进行Meta分析，在纳入的病例对照研究中发现饱和脂肪酸摄入与子宫内膜癌的发病风险呈正相关。摄入的膳食总脂肪每增加10%，患子宫内膜癌的风险增加5%；摄入的饱和脂肪酸每增加10g/1,000kcal，患子宫内膜癌的风险增加17%。而纳入的列队研究结果显示，单不饱和脂肪酸的摄入与子宫内膜癌的发病风险呈负相关。Han J14等在对胃癌和脂肪酸关系的Meta分析中也得到了类似的结论，高脂肪摄入组发生胃癌的风险是低脂肪摄入组的1.18倍；饱和脂肪酸的摄入与胃癌的发病风险呈正相关；多不饱和脂肪和植物脂肪的摄入量与胃癌的发病风险之间呈负相关；未发现单不饱和脂肪酸和动物脂肪与胃癌发病风险的关系。研究显示，脂肪酸摄入过多不但会使肿瘤的发病风险升高，还会对肿瘤患者的生存期产生不利的影响。Brennan SF15等对15篇前瞻性队列研究进行Meta分析，发现饱和脂肪的摄入对乳腺癌患者生存率有不利的影响（n = 4；HR = 1.51；95% CI：1.092.09；P0.01）。Di Sebastiano KM16等的研究发现，摄入过多的膳食脂肪，特别是动物脂肪和饱和脂肪酸，可能会增加前列腺癌发病的风险。与此相反，低脂饮食，特别是摄入少量饱和脂肪酸，可减少前列腺癌的复发率。这主要是通过胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors，IGF）/ Akt信号通路进行调节。1.3 蛋白质 一项晚期腹腔腺癌患者的前瞻性、随机、交叉研究中，Tayek JA17和Hunter DC18推断与标准氨基酸液体组方相比，富含支链氨基酸的全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）能增加蛋白质和白蛋白的合成。近来， Deutz NEP等19也报道了一项随机临床研究的结果，与传统的每日供给24g蛋白质的口服营养补充方案相比，给不伴有营养不良的晚期肿瘤患者口服补充富含亮氨酸和-3脂肪酸的营养制剂，同时氨基酸的供给量高达40g时（0.48g/kg），可显著增加肌肉蛋白质的合成率。尽管肿瘤患者谷氨酸胺分解代谢增强，但补充谷氨酸胺的作用仍存在争议20。1.4 膳食纤维 Mao QQ21等人的Meta分析结果显示，膳食纤维的摄入量与胰腺癌的发病风险呈负相关；每日增加10g的膳食纤维，胰腺癌的发病风险可降低0.88倍。Park SY22等所做的多种族队列研究结果显示，膳食纤维可以降低结直肠癌的发病风险。Farvid MS23和Liu Y24的研究显示，膳食纤维可以降低乳腺癌的发病风险，并且如果在青少年时期经常摄入膳食纤维、植物脂肪、植物蛋白、坚果具有良好的远期效果。Sun L25等人的Meta分析结果显示，每日增加10g的膳食纤维，巴雷特食管和食管癌发病风险降低31%。Wang RJ26等人的Meta分析结果显示，膳食纤维与前列腺癌的发病无关。Kraja B27等人的队列研究结果显示，长期食用的-3多不饱和脂肪酸可以使结直肠癌的发病风险升高，但是通过食用膳食纤维可以降低发病率。而在de Luis DA28等人的实验中，研究人员给予头颈部癌术后患者连续12周的高能、高蛋白、高膳食纤维、高-3多不饱和脂肪酸的饮食，结果发现术后患者体重、脂肪量和去脂体重均有改善。1.5 益生菌、益生元 益生菌是一种含活性微生物的生物制剂，能调节宿主肠道细菌丛的平衡。益生元能选择性地刺激肠道某一种或几种细菌的生长和(或)活性，从而调节肠道微生态细菌的比例，使少数有益菌成为优势菌。研究显示29-31益生菌和益生元可以通过调节宿主的肠道菌群，进而改善患者的代谢和免疫情况，从而起到抗肿瘤的作用。此外，一些益生菌菌株可以减少肿瘤患者术后炎症的发生率，并且口服益生菌也能缓解化疗或放疗相关性腹泻32。1.6 抗氧化营养素 氧化损伤是机体多种疾病的病理生理基础，也是多类疾病的共同致病环节。因此增强机体的抗氧化损伤能力已成为预防和治疗多种疾病的重要措施。抗氧化营养素包括维生素C、类胡萝卜素、番茄红素等，主要来源于新鲜水果、蔬菜。近几年关于抗氧化营养素的研究很多，大量的细胞培养试验和动物试验显示，科学地服用抗氧化营养素能有效改善抗癌治疗的效果，减轻放、化疗的副作用。部分临床试验也观察到复合抗氧化营养素在抗癌治疗中的积极效果。但复合抗氧化营养素的成分、剂量和用药时间还有待进一步研究33。1.7 运动 运动对肿瘤患者也可以起到有益的作用。研究显示肿瘤患者在能力范围内进行专业的身体锻炼有很多好处。不但可以保持肌肉、力量、耐力和骨强度，减少抑郁、压力、疲劳、恶心和便秘，还可以增加食欲。美国癌症生存者营养运动指南建议患者应该进行有规律的运动，在治疗期间，运动不仅安全可行，而且可以改善机体功能，减轻疲劳，还能提高生活质量。因此，指导肿瘤患者适度的运动越来越成为肿瘤康复的重要治疗原则之一。1.8 烹调方式 烹调方式健康化，以蒸、煮、烩、炒为主，少用煎、炸、烤等方式，减少油脂、盐、酱油、味精等的用量。在此原则的基础上需要注意的是要与营养师配合, 制定出针对自己情况的相应饮食计划，做到定时、定量、定餐。1.9 餐次 肿瘤患者大多存在食欲减退，在治疗期间还会有恶心、呕吐等症状，所以建议肿瘤患者可以适当增加餐次，少食多餐或者只要感觉饥饿就随时进食，从而增加食物的摄入量。1.10 戒烟限酒 吸烟是肺癌的头号杀手，所以建议肿瘤患者应该戒烟。1g酒精可以产生7kcal能量，过多的摄入酒精可以导致能量摄入超标，从而使肥胖相关肿瘤的发病风险增高。此外，肿瘤患者在治疗过程中，常有口腔疼痛、口干等并发症，烟酒具有强烈的刺激作用，所以建议肿瘤患者应戒烟限酒。2 肿瘤营养治疗原则医学营养治疗（medical nutrition therapy, MNT）是肿瘤综合治疗措施之一。临床营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过给患者及家属以规范的营养教育和干预指导，对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数，提高生活质量等具有重要作用。营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为4590分钟，第二次到第六次的随访时间为3060分钟。因此，从药物治疗开始前，就应进行营养干预措施，并在整个药物治疗期间都持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。2.1 肿瘤患者的营养筛查及评定 要进行合理的营养治疗，首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗；为了客观评价营养治疗的疗效，则需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。评定恶性肿瘤患者的营养状况，需要分两个步骤：首先进行初步筛查，然后进行综合评定。2.1.1 营养筛查 营养筛查的主要目的是发现已发生营养不良（营养不足）或存在营养风险的患者，尤其是发现存在营养风险但尚未出现营养不足的患者，建议在患者就诊或入院时即应完成。营养筛查方法应简便、快捷，具有良好的特异性和高灵敏度，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。比较简单的方法包括评价患者营养摄入量、体重丢失情况、BMI。也可以采用目前常用的营养筛查工具，如营养风险筛查量表 （nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）及微型营养评定简表修订版（mini nutritional assessment short form revised，MNA-SF）。Shlomit SS34等的研究结果显示，去脂体重可以预测患者化疗后毒副反应，建议可以将人体成分分析作为入院后的常规检查。一些前瞻性队列研究结果显示，及早发现患者的营养问题并进行干预，不但可以提高患者的治疗效果，还可以减少经济投入。因此，已有几个国家将营养风险筛查作为强制性的措施35。但是上述研究结论缺乏质量等级高的随机对照实验。2.1.2 营养评定 营养评定是通过对患者营养状态的多种指标进行综合评定，发现营养不良（营养不足）引起的并发症，估计营养需要量，制定营养治疗计划，评估营养治疗疗效等。目前常用的方法包括，膳食摄入量评价、人体成分分析、身体活动评价和代谢模式评估。此外，也可用一些简易的量表进行评估，如主观全面评定量表（subjective globe assessment，SGA）、患者自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）等。在实施营养干预后，应定期对患者进行营养评价，例如营养干预后的半个月、1个月、6个月。相比于住院患者，门诊患者存在很多不可控因素，所以推荐在基层单位大力开展营养咨询和评定工作。2.2 能量 肿瘤本身是一种消耗性疾病，大部分的患者因为长期的能量摄入不足导致慢性的营养不良，所以肿瘤患者应给与充足的能量。个体化的能量评估应包括静息能量消耗（resting energy expenditure, REE）、体力活动、食物特殊动力效应。如无法进行个体化的评估，可以按照正常人的标准给与，一般为2530kcal/(kg.d)。在临床工作中REE可以采用能量代谢测定系统或Harris-Benedict公式计算，但是目前的一些研究结果显示，不同类型、不同阶段肿瘤患者的REE与正常人群相比存在差异，所以采用前者进行测定更为准确。2.3 蛋白质 肿瘤患者由于代谢紊乱，存在糖异生，疾病本身也可导致蛋白质消耗增加，建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入，推荐其蛋白质摄入量为11.5g/(kg.d)。考虑到氨基酸的利用率，氮热比应控制在1:100。如果患者合并肾功能损害，蛋白质的摄入量不应超过1g/(kg.d)。蛋白质的最好来源是鱼、家禽、瘦红肉、鸡蛋、低脂乳制品、坚果、坚果酱、干豆、豌豆、扁豆和大豆食品，尽量少食用加工肉。2.4 脂肪 脂肪在营养中发挥着重要作用。脂肪和油类由脂肪酸构成，为身体提供丰富的能源。机体分解脂肪，并将它用于存储能源、阻断身体内部组织的热量流失和通过血液输送某些类型的维生素。并且大多数的肿瘤患者存在胰岛素抵抗，所以建议在适当范围内可以增加脂肪的摄入量。不但可以降低血糖负荷，还可以增加饮食的能量密度。推荐脂肪摄入量一般不超过总能量的30%，在一些特殊疾病治疗中可达到45%。鉴于脂肪对心脏和胆固醇水平的影响，宜选择单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。研究显示，给予-3多不饱和脂肪酸可以改善患者的食欲、食量、去脂体重、体重。-3多不饱和脂肪酸能够干扰炎性细胞因子的合成，可能对癌性厌食发挥治疗作用。动物研究发现，-3多不饱和脂肪酸能够延迟肿瘤引起的厌食的发生，逆转体重下降36。而非对照研究则显示单独使用鱼油或与其他营养补充剂联用，可减缓胰腺癌患者的体重下降37。2.5 碳水化合物 碳水化合物是人体能量的重要来源。碳水化合物为身体活动和器官工作提供所需要的燃料。碳水化合物较好的来源包括全谷物、淀粉类蔬菜等，并且供应人体细胞所需的维生素、矿物质、纤维和植物化合物。2.6 维生素和矿物质 人体需要少量的维生素和矿物质，以确保机体的正常运作。大多数维生素和矿物质存在于天然食品中。维生素和矿物质的摄入量建议参考中国居民膳食营养素参考摄入量中的推荐摄入量。2.7 水 身体上的所有细胞都需要水来维持其功能。如果摄入的水不足，或者因呕吐或腹泻而失去水分，就会脱水（身体没有足够的水分），导致电解质紊乱，严重可危及生命。建议每天可摄入3040ml/kg的水。如果伴有呕吐或腹泻，须额外补充。所有液体 (汤、牛奶、甚至冰激凌和明胶） 都应被计入一天的需水量中。2.8 运动 推荐肿瘤患者在可接受的范围内增加一些运动，用以提高肌肉量，促进机体功能和代谢。建议从小运动量开始，每天锻炼510分钟即可，根据身体状况逐步达到每周锻炼（如散步）150分钟。一般来讲，运动的最佳状态为全身微微汗出，不感到疲惫为佳。3 肿瘤膳食营养处方的制定3.1 指导病人改变膳食习惯和生活方式四A原则 3.1.1 评价（assesssment） 对患者日常膳食方式和食物摄入频率进行评价。3.1.2 询问（ask） 通过询问进一步了解患者的信念，对改变不良生活方式的障碍。3.1.3 劝告（advice） 对患者进行指导，鼓励从小量开始，从成功中树立信心。3.1.4 随访（arrangement） 为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。3.2 膳食营养处方制定步骤3.2.1 评估 包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、蛋白质、脂肪和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和适当的生化指标。3.2.2 制定个体化膳食营养处方 根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方。3.2.3 膳食指导 根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。3.2.4 营养教育 对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成它；了解常见食物营养价值，中国居民膳食指南，食品营养标签等。 3.2.5 注意事项 将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。3.3 举例说明 肿瘤患者营养处方制定【案例】刘女士，72岁，身高165cm，体重55kg，BMI：20.2，退休工人，右肺癌术后，胃、十二指肠癌伴多发转移。3.3.1 了解基本病情 询问现病史、家族史、既往史；与肿瘤相关的其他并发症，血糖、血脂、恶心、呕吐、食欲减退、吞咽困难等；了解与营养相关的肿瘤发生危险因素（如肥胖、饮酒、吸烟等）。3.3.2 了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平。内容包括但不限于：询问饮食习惯和喜好；每日吃几餐（包括加餐）；主食摄入量；蔬菜、水果摄入情况；肉、蛋、奶制品（全脂或脱脂）摄入情况；烹调油脂、坚果类摄入情况；家庭调味品（食盐、酱油、鸡精、味精、腌制品等的摄入情况）；饮酒的习惯，计算每日酒精摄入量（不可忽略的能量摄入）；身体活动情况，目前身体活动水平在什么阶段；吸烟的时间、年限，是否准备戒烟（对于控制血压的益处）。3.3.3 制定膳食营养处方3.3.3.1 计算标准体重 身高（cm）-105。165-105=60kg，实际体重为55kg，BMI：20.2，属正常体重范围。按理想体重计算每天能量的目标推荐量。3.3.3.2 计算每天能量的目标推荐量 按每天30kcal/kg体重计算每日总能量：60kg30kcal/kg=1,800kcal脂肪按总能量的30%计算：1,800kcal30%9kcal/g=60g蛋白质按1.5g/(kg.d)计算：60kg1.5g/(kg.d)1d =90g碳水化合物计算：（1,800kcal-60g9kcal/g-90g4kcal/g）4kcal/g=225g3.3.4 膳食处方3.3.4.1 主食（粮谷类）为每日235g（生重），其中杂粮占三分之一。3.3.4.2 蔬菜为每日500g（叶菜和瓜类为主）。3.3.4.3 水果为每日200g（低含糖量水果为宜）。3.3.4.4 肉类为每日100g瘦肉 （鸡鸭类为主，减少畜肉类）。3.3.4.5 鱼虾为每日50g（海鱼为佳）。3.3.4.6 蛋类为每日2个。3.3.4.7 牛奶为每日250ml。3.3.4.8 豆类及制品适量，每日大豆类25g，相当于豆腐100g，豆腐干50g，豆浆400g。3.3.4.9 烹调用植物油每天20g。3.3.4.10 食盐：<>3.3.5 生活方式指导3.3.5.1 增加日常蔬菜、水果和奶制品摄入，尤其是绿叶菜，各种水果以及根茎蔬菜（如橘子、甜菜、菠菜、马铃薯和香蕉），豆类和坚果类，以增加钾、钙、镁摄入。 3.3.5.2 戒酒。如果不能戒掉，严格控制饮酒量，白酒一天不超过50ml，或葡萄酒250ml，或啤酒750ml。3.3.5.3 建议戒烟。评估戒断症状和戒断意愿。3.3.5.4 增加日常身体活动，坚持运动锻炼。从小运动量开始，每天锻炼510分钟即可，根据身体状况逐步达到每周锻炼（如散步）150分钟。3.3.6 营养教育 对患者进行食物营养教育，健康膳食选择；会看食物营养标签；认识运动的好处等。注意监测体重，并跟踪反馈。4 肿瘤患者营养处方制定流程图（图1）5 食谱举例参考文献1. 李增宁, 陈伟, 齐玉梅, 等. 肿瘤患者特殊医学用途配方食品应用专家共识. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2016;3(2):95-99.Li ZN, Chen W, Qi YM, et al. Expert consensus on the application of formula food for special medical use for cancer patients. Electron J Metab Nutr Cancer. 2016;3(2):95-99.2.江志伟, 黎介寿. 肿瘤营养学的指南与实践. 肠外与肠内营养. 2012;19(1):1-2. Jiang ZW, li JS. Guide and practice of tumor nutrition. Parenteral Enteral Nutrition. 2012;19(1):1-2. 3.查尔斯W梵卫. 美国最新临床医学问答.营养学. 北京：海洋出版社, 2001.Charles W Fanwei III. The latest clinical nutrition quiz. Beijing: Ocean Press. 2001.4.吴国豪. 恶性肿瘤病人恶病质发生机制及营养治疗. 外科理论与实践. 2012;17(2):98-101.Wu GH. The pathogenesis and nutritional treatment of cachexia in patients with malignant tumor. J Surg Concepts Pract. 2012;17(2): 98-101.5.黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用. 肠外与肠内营养. 2004;11(1):1-2.Li JS. The rise and clinical application of tumor nutrition. Parenteral Enteral Nutrition. 2004;11(1):1-2.6.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(1):59-73.CSCO Expert Committee on tumor nutrition therapy. Expert consensus on nutritional therapy for patients with malignant tumors. Chinese Clin Onco. 2012;17(1):59-73.7.Michaud DS, Liu S, Giovannucci E, et al. Dietary sugar, glycemic load, and pancreatic cancer risk in a prospective study. J Natl Cancer Inst. 2002;94(17):1293-1300.8.De Stefani E, Deneo-Pellegrini H, Mendilaharsu M, et al. Dietary sugar and lung cancer: a case-control study in Uruguay. Nutr Cancer. 1998;31(2):132-137.9.Slattery ML, Benson J, Berry TD, et al. Dietary sugar and colon cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6(9):677-685.10.Moerman CJ, Bueno de Mesquita HB, Runia S. Dietary sugar intake in the aetiology of biliary tract cancer. Int J Epidemiol. 1993;22(2):207-214.11.Koumbi L. Dietary factors can protect against liver cancer development. World J Hepatol. 2017;9(3):119-125.12.Qiu W, Lu H, Qi Y, et al. Dietary fat intake and ovarian cancer risk: a meta-analysis of epidemiological studies. Oncotarget. 2016;7(24):37390-37406. 13.Zhao J, Lyu C, Gao J, et al. Dietary fat intake and endometrial cancer risk: A dose response Meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e4121.14.Han J, Jiang Y, Liu X, et al. Dietary fat intake and risk of gastric cancer: a Meta-analysis of observational studies. Plos One. 2015;10(9):e0138580.15.Brennan SF, Woodside JV, Lunny PM, et al. Dietary fat and breast cancer mortality: a systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015.16.Di Sebastiano KM, Mourtzakis M. The role of dietary fat throughout the prostate cancer trajectory. Nutrients. 2014;6(12):6095-6109.17.Tayek JA, Bistrian BR, Hehir DJ, et al. Improved protein kinetics and albumin synthesis by branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in cancer cachexia. A prospective randomized crossover trial. Cancer. 1986;58(1):147-157.18.Hunter DC, Weintraub M, Blackburn GL, et al. Branched chain amino acids as the protein component of parenteral nutrition in cancer cachexia. Br J Surg. 1989;76(2):149-153.19.Deutz NEP, Safar A, Schutzler S, et al. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clinical Nutrition. 2011;30(6):759-768.20.Kuhn KS, Muscaritoli M, Wischmeyer P, et al. Glutamine as indispensable nutrient in oncology: experimental and clinical evidence. Eur J Nutr. 2010;49(4):197-210.21.Mao QQ, Lin YW, Chen H, et al. Dietary fiber intake is inversely associated with risk of pancreatic cancer: a Meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(1):89-96.22.Park SY, Wilkens LR, Kolonel LN, et al. Inverse associations of dietary fiber and menopausal hormone therapy with colorectal cancer risk in the multiethnic cohort study. Int J Cancer. 2016;139(6):1241-1250.23.Farvid MS, Eliassen AH, Cho E, et al. Dietary fiber intake in young adults and breast cancer risk. Pediatrics. 2016;137(3):e20151226.24.Liu Y, Colditz GA, Cotterchio M, et al. Adolescent dietary fiber, vegetable fat, vegetable protein, and nut intakes and breast cancer risk. Breast Cancer Res Treat. 2014;145(2):461-470.25.Sun L, Zhang Z, Xu J, et al. Dietary fiber intake reduces risk for barretts esophagus and esophageal cancer. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(13):2749-2757.26.Wang RJ, Tang JE, Chen Y, et al. Dietary fiber, whole grains, carbohydrate, glycemic index, and glycemic load in relation to risk of prostate cancer. Onco Targets Ther. 2015;8:2415-2426.27. Kraja B, Muka T, Ruiter R, et al. Dietary fiber intake modifies the positive association between n-3 PUFA intake and colorectal cancer r