实验诊断学总结.doc

.实验诊断学总结第一章 总论概念1 临床检验：以离体的血液、体液、排泄物等为标本，通过试剂、仪器等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。2 实验诊断：通过临床检验得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所作的临床医学活动。3 床边检验：在病人医疗现场进行的临床检验。4 参考值或参考范围：参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；参考范围是指所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。5 质量控制：为保证临床检验结果质量(满足医生/客户要求)而采取的一系列检查、控制手段第二章 血液检查Examination of Blood Key points:1. 血液有形成分的组成2 .红细胞、血红蛋白参考值及增加与减少的临床意义3 .白细胞参考值及增加与减少的临 床意义4 .血小板的参考值及增加与减少的临床意义5 .何谓核左移、核右移6 .全自动血细胞分析仪的临床应用一、血液：不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。二、1. 血液有形成分的组成血细胞 占全血4050%，称之有形成分1.白细胞 中性粒细胞、 淋巴细胞、单核细胞、 嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞2.红细胞 (主要成分是血红蛋白)3.血小板三血液一般检查General Examination of Blood(血常规)1、一些缩写Erythrocyte count (RBC) 红细胞计数Hemoglobin determination (Hb) 血红蛋白测定Leukocyte count (WBC) 白细胞计数Differential leukocyte count白细胞分类Platelet count ( PLT) 血小板计数 新生儿特点:红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现（粒细胞增高并左移）2、红细胞计数 Erythrocyte Count方法:显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法操作:用等渗稀释液将血液作 200 倍稀释，滴入血细胞计数板中静止 1-2 min，于高倍镜下计数 5 个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。公式:RBC/L= 5个中方格总数510200106报告格式: .1012/L 3.811012 /L参 考 值（男）4.05.51012/L（女）3.55.01012/L（新生儿）6.07.01012/L各种红细胞的形态3相关检测1平均红细胞容积(MCV):MCV=红细胞比容/红细胞数红细胞数参考值: 80-94fl 2 红细胞比容测定（Hct):抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值。参考值 男性42-49% 女性 37-48%3平均红细胞血红蛋白量（MCH)： 指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量。MCH=血红蛋白(g/l)/ 红细胞百万数/l 参考值: 26-32pg 4平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC)： 指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度 参考值: 310-350g/L MCHC=血红蛋白(g/L)/ 红细胞比容(%)100g/L5红细胞容积分布宽度 (RDW):RDW=S.D./ 平均红细胞体积平均红细胞体积参考值:11.5-14.5%RDW 的统计学实质是红细胞大小的变异系数 CV RDW100 32 310-350 巨幼细胞贫血正常细胞贫血 80-94 26-32 310-350 AA急性失血性贫血，溶血性贫血，骨髓病性贫血单纯小细胞贫血 80 26 310-350 慢性炎症性贫血肾性贫血小细胞低色素贫血 80 26 300 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血4临床意义：（ 红细胞增加 ）相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多病理性：严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症（ 红细胞减少 ）生理性：妊娠中、后期，血容量增加约 25 %，引起血液稀释；6个月2岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。 5网织红细胞计数及正常参考值：1网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。成人：0.5%-1.5%新生儿（10.0109/L；急性心肌梗死后12d，常见WBC明显增高；急性溶血亦见WBC增多，增多成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血:如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后，WBC迅速增多常达20.0109/L。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒:如安眠药、滴滴畏中毒， WBC可高达20109/L以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见WBC增多，均以中性粒细胞为主。白血病及恶性肿瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池WBC释放。（白细胞减少）某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至2.0109/L；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网状细胞病 （恶组）；急性非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化损伤;电离辐射，如X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。 2白细胞分类计数与临床意义中性粒细胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 70%嗜酸性粒细胞（eosinophil）：致敏反应0.5 5%嗜碱性粒细胞（basophil）：释放组织胺、肝素0 1%单核细胞（monocyte）：吞噬、清除死亡细胞及异物3 8%淋巴细胞（lymphocyte）：参与体液、细胞免疫20 40% 中性粒细胞Neutrophil 生理特性：渗出性、变形性、趋化性、吞噬性骨髓 血液分裂池 成熟池 储备池 边缘池循环池 4-5d 1-3d 2-3d核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒杆状核/杆状核分叶核/分叶核细胞核左移：周围血中杆状核粒细胞增多甚至出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移杆状核粒细胞增多：6%：轻度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或称为类白血病反应类白血病反应 ：患儿男， 2.5岁，日本籍，于10天前因受冷而发热，自测体温38（腋下），无畏寒、头痛、呕吐、腹泻，就诊于当地医院，血常规 WBC 28.9109/L，阿莫西林0.125g 3/日治疗，无明显好转，4天后患儿面、背及双上肢皮肤反复出现散在红色丘疹，停药否无区别。1999年7月5日急诊住我院。实验室检查，血象：Hb110g/L, WBC 23109/L,血小板 121109/L，幼稚型异常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒细胞2%，中性粒细胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓细胞分类象同血涂片象。细胞核右移：正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过5% 时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良中性粒细胞临床意义生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿期;剧烈运动、热水浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等病理性增高:急性感染;严重组织损伤;急性大出血;急性中毒;白血病及恶性肿瘤病例：患者朱全妹，女性，47岁，因砖墙砸伤腰骶臀部致左下肢活动受限伴腰骶臀部皮肤发紫5天于20011204由急诊收治入院。1创伤性失血性休克 2腰骶部、髂后部、右臀后部皮肤严重挫擦伤伴皮下积血 3骨盆严重骨折 4会阴部、肛门严重挫裂伤血常规检查结果：Hb：92g/L RBC：3.01012/L PLT：271109/L WBC：32.7109/L：中幼粒细胞： 2% ;晚幼粒细胞：5% 杆状核粒细胞：35% ;多核粒细胞：45% ;淋巴细胞：9% 单核细胞： 4% 中性粒细胞减少:某些革兰氏阴性杆菌感染;某些血液病;脾功能亢进;慢性理化损伤;自身免疫性疾病淋巴细胞Lymphocyte 病理性增多见于：病毒性感染;某些慢性感染;各类淋巴细胞性白血病淋巴细胞减少见于:接触放射线;应用肾上腺皮质激素及肾移植术后、AIDS单核细胞Monocyte单核细胞病理性增多见于：心内膜炎、疟疾、黑热病;急性感染的恢复期;活动性肺结核及粟粒性结核;慢性单核细胞白血病嗜酸性粒细胞Eosinophil增高见于：过敏性疾病;寄生虫病;皮肤病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤7血小板计数platelet是由骨髓中成熟巨核细胞生成;在止血过程中起着重要的作用计数方法:显微镜计数法;全自动血细胞分析仪法参考值100300109/L临床意义血小板增多 400109/L;见于血小板增多症、慢性粒细胞增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、脾切除等。血小板减少 100109/L;见于血小板减少紫癜(ITP)、再生障碍性贫血、急性白血病、X射线照射。病例 患者：女32岁 已婚 ，有一8岁女儿，无业主述：经常头痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者长期服用减肥药，无间断血液检验结果：WBC：15.4109/L RBC：5.531012/LNC: 85.2% Hb: 150g/L LC: 11.6% PLT： 1321 109/LMO: 1.8% RDW: 17.8 %EOS: 0.9% BAS: 0.5%8血红蛋白测定方法：氰化高铁血红蛋白法全自动血细胞分析仪原理：除Hbs外，多种血红蛋白（Hb）均可被高铁氢化钾氧化成高铁血红蛋白（Hi），再与CN- 结合生成稳定的棕红色氧化高铁血红蛋白（HiCN），在540nm处有一吸收峰9、全自动血细胞分析仪多项参数测定仪器组成:1.主机 2 终端机 3 打印机阅读报告:1.18、23 项参数中英文报告2.图解3. 警告标志4. 含义报告库尔特原理：孔径阻抗细胞计数原理白细胞自动化分类二项式分类 粒细胞和非粒细胞三项式分类 淋巴、中性粒细胞和中间细胞五项式分类 嗜中、嗜碱、嗜酸、淋巴、单核细胞第三章 贫血 Key points1，贫血的检验诊断标准2，贫血发病病因分类3，何谓WCV|、RDW4，巨幼细胞性贫血的发生原因5，缺铁性贫血血象特征一、贫血总论1贫血Anemia：是一种症状，是指人体单位体积循环血中，红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比积低于正常参考值即称为贫血 2RBC:主要功能：携带O2、运输CO2膜组成：膜糖、膜脂、膜蛋白膜结构：不对称性、流动性、骨架膜功能：物质运输、抗原性、变形性、免疫功能Hb:是红细胞中的运输蛋白，主要功能是吸收肺部大量CO2并输送到身体各组织Hct:是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值 3贫血各系统的表现：全身软弱无力、疲乏困倦、皮肤粘膜苍白呼吸及循环系统： 心悸、气短、心率加快、呼吸加重等，严重者发生心力衰竭消化系统：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、消 化不良、腹泻或便秘等泌尿生殖系统： 尿可出现少量蛋白，肾功能轻度减低，甚至发生尿少、尿闭和急性肾功能衰竭神经系统： 头痛、头晕、畏寒、反应迟钝、耳鸣、眼花4贫血的病因与发病机制分类红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、红细胞生成素产生缺陷、造血物质缺乏或失利用红细胞破坏增多：红细胞内在异常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白链生成异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿红细胞外在异常：免疫性、机械性、化学与物理、感染、单核吞噬细胞系统功能亢进红细胞丢失过多：急性、慢性失血贫 血 分 类贫血发病病因分类缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血溶血性贫血、血红蛋白病红细胞膜缺陷致溶贫自身免疫性溶贫阵发性睡眠性血红蛋白病红细胞形态分类类 型 MCV（f l） MCH (pg) 大细胞型 100 32正 常 80 94 26 32单纯小细胞 80 26小细胞低色素 80 26红细胞骨髓增生特点分类骨髓增生活跃性贫血：缺铁性、溶血性、失血后贫血骨髓增生不良性贫血：原发性及继发性再生障碍性贫血巨幼红细胞性贫血：营养性巨幼红细胞性、恶性贫血贫血的诊断了解贫血程度、类型、病因询问病史、体格检查、实验室诊断5、贫血的检验诊断血红蛋白含量Hb轻度:成年男性120g/L;成年女性110g/L中度:90g/L 重度:60g/L红细胞计数RBC（男）4.05.51012/L;（女）3.55.01012/L;（新生儿）6.07.01012/L红细胞比积HCT成年男性：41 53%;成年女性: 36 46%周围血涂片检查有助于贫血的形态学检查;可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡染区、异型红细胞。二、贫血各论1、缺 铁 性 贫 血Iron deficiency Anemia 是由于体内用来制造 Hb 的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见 血象：实验室检查典型的小细胞低色素性贫血Hb含量、红细胞计数均低于正常红细胞中心淡染区扩大、或呈环状血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞MCV、MCH均降低网织红细胞未治疗前： 1-2%;铁剂治疗后 7-10 天可达“高峰” 骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃红系增生明显，粒:红降低或倒置各阶段的红细胞都较正常为小中幼与晚幼红细胞显得特别小铁染色细胞外铁消失白细胞和血小板系统无改变血液化学检查血清铁的含量明显减少血清铁蛋白的含量明显减少运铁蛋白饱和度（%）明显减少 骨髓细胞外铁检查在酸性环境中，加入20%亚铁氢化钾，而产生的普鲁士蓝反应。此为敏感的可靠的诊断方法,凡是缺铁性贫血，细胞外铁均减少贫血病历：患者王婷艳，女性，8岁，因面色苍白、疲乏无力、头晕、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院。患者在外院经铁剂治疗近半年，症状无改变。血常规检查结果：Hb：56 g/L;RBC：1.641012/L;MCV：63 FL;RDW：18.4 %血液涂片：RBC为典型小细胞低色素型，RBC中心淡染区域扩大，可见5%靶形细胞和形状不规则的RBC2巨幼细胞性贫血megaloblastic anemia是指叶酸、维生素B12 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的一类贫血。DNA生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见。病因和发病机理:叶酸、维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，如缺乏则导致细胞核DNA合成受抑，细胞向G2期转变障碍，而阻滞在S期，而RNA合成量正常，主要分布于细胞浆内。因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核”现象血象：实验室检查大红细胞正色素性贫血MCV、MCH通常增高红细胞呈大卵圆形、形状不规则可见有核红细胞、巨幼红细胞红细胞内出现Howell-Jolly小体白细胞、血小板计数都减低中性粒细胞分叶过多，达6- 8叶骨髓象：有核细胞增生明显活跃红系增生明显，粒:红比例 1：1巨幼红细胞的出现为特点染色质排列疏松细致呈“幼核老浆”象粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显再生障碍性贫血Aplastic anemia再障是由多种病因引起的骨髓造血干细胞明显减少。其特点是外周血液中红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。临床上常出现较重的贫血、感染和出血。血象：实验室检查正常细胞正常色素性贫血三系细胞数量减少，程度不一网织红细胞计数降低 白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多3溶血性贫血Hemolytic anemia 是指红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血表现为三大特征：贫血、黄疸、脾肿大实验室检查血象：正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞显著增加；血清间接胆红素增加出现黄疸尿内尿胆原排泄增多；血浆、尿内出现游离Hb ；尿内含铁血黄素呈阳性 溶血原因分析的检验膜缺陷：RBC渗透脆性 T、自身溶血 T、酸溶血 T 、蔗糖水溶血 T 酶缺陷：自身溶血 T及纠正 T、变性珠蛋白小体生成 T 、酶的活性测定珠蛋白合成异常：血红蛋白电泳红细胞镰变 T 、异丙醇沉淀 T 免疫性溶血：抗人球蛋白 T 、冷凝集 T 、冷溶血 T 红细胞膜缺陷性贫血RBC Membran Deficiency Anemia红细胞膜的病变:通透性、柔韧性、变形性红细胞酶的缺陷：参与红细胞糖代谢酶4血 红 蛋 白 病Hemoglobinopathy珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性异常血红蛋白病：珠蛋白一级氨基酸构成异常;碱基突变、基因缺失、重组、融合第五章 骨髓细胞学检查Key points：血细胞发育演变一般规律；各系各阶段的正常骨髓象；常用组织化学染色特点；骨髓细胞检查的临床意义1、骨髓增生程度分级及其临床意义2、粒红之比正常、增高及减少见于哪些情况3、AML 与MDS BM 细胞学诊断标准4、 ALL 各型的骨髓检查第一节血细胞的生成与发育Hematogenesis and Development干细胞 STEM CELL1、自我更新能力 RENEWAL 2、高度增殖PROLIFERATION3、多向分化潜能 PLURIPOTENTIAL二、血细胞成熟规律The Maturation Law of Hemocytes胞体：大小（巨核细胞相反）胞浆：(1)量少多 （淋巴细胞例外）(2)颜色深蓝浅蓝淡红红细胞橘红(3)颗粒无嗜天青（早幼）特异性（中性、嗜酸、嗜碱） (basophilic myeloblast 核/质散在粗大紫黑色spots)胞核：(1)大小大小 (2)核形规则不规则(3)染色质细致而疏松粗而紧密(4)核仁有无(5)核膜不明显明显核浆比：核大质少核小质多（巨核细胞相反）第二节 正常血细胞形态学各系各阶段的正常骨髓象第三节常用血细胞化学染色检查过氧化物酶染色Peroxidase POX staining H202 +0二氨基联苯胺金黄沉淀阳性：粒（强）单（弱、细）系。胞质中蓝黑 or 棕黑颗粒。苏丹黑（SBB）对脂类染色反应同POX;中性粒细胞碱性磷酸酶染色Neutrophil Alkaline phosphatase NAP1.判断标准及分级标 准 评分 胞质中阳性染色颗粒 - 0分 无 + 1分 少量或弥散 浅色 + 2分 中等量或弥散 深色 + 3分 较多或弥散 较深色 + 4分 充满大颗粒或弥散 深色2.NAP阳性 正常 成熟中性粒细胞3.临床意义增高：严重化脓性感染 类白血病反应 真红 骨髓纤维化 ALL 慢粒急变MM 再障恶性淋巴瘤 原发性血小板减少性紫癜减低： CML AML PNH 恶组鉴别诊断： CML vs 类白血病反应 PNH vs AA ALL vs AML碱性磷酸酶的表达许多资料表明，rat、mice的桑格胚细胞和囊胚细胞均有AKP表达，Mice的EC和ES中均含有丰富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱阳性或阴性。猪、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈阳性。因此，AKP常用来作为鉴定EC或ES分化与否的标志之一。糖原染色Periodic acid-Schiff reaction, PAS正常：幼红：阴性 巨核系、血小板:阳性 早幼粒以下各期粒细胞渐强,均匀、红色。判断标准 胞质中红色颗粒 1.有核红细胞 2.淋巴细胞0 无 0 无 + 分散少数或色浅 + 有一圈+ 1-2个浓颗粒环/弥散红色 + 有两圈+ 较粗颗粒小块/大块红色 + 有三圈 +有红色大团块其他染色非特异性脂酶染色中性，-醋酸萘脂酶 NAE 酸性，酸性醋酸萘脂酶 ANAE碱性， -丁酸萘酶 NBE特异性脂酶染色氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色表P32骨髓细胞铁染色细胞外铁（储存铁）：骨髓铁以含铁血黄素形式贮存于网状细胞细胞内铁：BM中、晚幼红细胞内铁颗粒BM铁染色的临床意义：1.缺铁性贫血诊断、治疗指导BM smear 细胞外铁消失 铁粒幼细胞%下降。治疗后细胞外铁增加2.铁粒幼细胞贫血诊断 幼红细胞含铁粒粗而多3.判断机体内铁贮存和利用 骨髓贮铁用完 细胞内外铁明显降低 or 消失。小细胞贫血而BM 内外铁正常or 增多 铁利用障碍4.MDS 铁粒幼比例增高 出现环形铁粒幼细胞5.非缺铁性贫血观察 溶贫 AA leukemia BM 内外铁正常 第四节骨髓细胞检查的临床意义辅助造血系统疾病和造血相关疾病诊断 (MIC) ；鉴别诊断；治疗方案选择；疗效观察；复发预测；一、造血系统疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察诊断：各种类型贫血和白血病 白细胞减少症血小板减少性紫癜 鉴别诊断：全血细胞减少症：脾亢 巨幼红贫恶性网状细胞症 非白血性白血病AA ( aplastic anemia)二、其他疾病诊断MM 部分恶性肿瘤转移癌某些代谢障碍性疾病：高雪(Gaucher)症尼曼匹克（Nieman-Pick)病某些寄生虫病：疟疾、黑热病一、骨髓细胞学检查结果分析1.骨髓增生程度：表P392. 有核细胞分类和粒/红比值(myeloid:erythroid M:E)有核细胞分类计数 计数200/500有核细胞，计算出各系统各阶段有核细胞百分数。G：E=粒系总数/幼红总数 1.5-3.4:1细胞分类计数时，巨核细胞另行单独计数3. 正常骨髓象粒系：增生活跃 占有核细胞50%各阶段细胞形态正常,比例适当: 原粒2% 中幼粒5% 中晚幼粒各15% 嗜酸5% 嗜碱1%红系：增生活跃 占有核细胞20%各阶段形态正常,比例适当: 原红细胞2% 早幼红5% 中晚幼红各10%淋巴细胞：占有核细胞20%(儿童40%), 单核及浆细胞各4% 大多为成熟阶段细胞巨核细胞：易见,主要为产板巨 原巨05% 2070% 裸核030% 血小板簇易见非造血细胞：组织嗜碱内皮细胞、网状细胞 少量特殊细胞及寄生虫：无骨髓细胞检查报告例举例一 正常髓报告方式1. 取材佳、制片、染色满意2. 有核细胞增生活跃、粒：红2：13. 粒系原始粒以下各阶段比例正常，形态未见异4. 红系各期比例正常、形态未见异常。5. 淋巴系统正常。6. 巨核系统全片查见20个，均为成熟形，散在成簇血小板易见。意见：正常骨髓象。例二粒系：40；红系：46（中幼红20 ，晚幼红26）；粒：红0.87：1（粒红比倒置）缺铁性贫血骨髓象1. 取材佳、制片、染色尚可2. 有核细胞增生明显活跃、粒：红0.87：13. 红系尤为活跃，以中晚幼红增生为主占46，部分幼红细 胞体 积小，浆少偏兰，边缘残缺不齐，核固缩，成熟红细胞淡 染区扩大，可见嗜多色红细胞。4. 粒系相对欠活跃，余未见异常 。5. 淋巴系统大致正常。6. 全片查见巨核细胞30个，均为成熟形，散在成簇血小板多 见，细胞外铁（），铁粒幼 红细胞5。意见：骨髓象符合缺铁性贫血。缺铁贫 地贫 铁粒幼贫 巨贫 AA 溶贫外铁 - + + + + 铁粒幼 030 3090 5090 4090 红细胞颗粒分布 细小 多 粗大色深 粗大色深 色淡 1-5粒 出现环形铁粒 多至30粒 1-2粒MDS Myeloidysplastic syndromes1.Definition 全潜能造血干细胞（Totipotent hematopoitic stemm cell）水平上的恶性病变，致分化/成熟障碍而引起的一组克隆性造血系统疾病。特点是向白血病转化。2.Type RA (refractory anemia)RARS ( with ring sideroblast) RAEB ( with excess of blast) RAEB-t ( in transformation)CMML(chronic myelomonocytic leukemiaMDS的WHO骨髓象诊断标准：见表P49TYPE BMRA Without MD 原始细胞5% RS15% With MD 上条+粒系和/巨核系MDRARS Without MD 原始细胞90%，MPO3%阳性M2 原始细胞20%90% 单核系细胞80%，有单核系细胞M6 BM幼红50%原始细胞20 M6B BM 80%幼红 M6D BM 20 %细胞原始粒M7 原巨核细胞.20%Double 淋系与髓系细胞标记阳性Phenotype1. AML的形态学/免疫学分型2. ALL各亚型的细胞学特征3. MDS的WHO骨髓象诊断标准4. 骨髓细胞外铁及铁粒细胞染色在缺铁性贫血诊断中的意义血管壁结构与功能两项检查的意义血小板在血栓与止血中的作用及其发挥途径血小板计数正常值及其临床意义根据发病机制可将出血性疾病分为哪两大类？它们的检查可归为哪两大类？各类包括哪些内容及其临床意义。DIC诊断的初筛和确诊实验各有何内容？患者 男 22 岁 工人 因膝关节血肿伴血尿来院就诊实验室检查： 1、 出血时间 1分钟 2、 凝血时间 20分钟 3、 血小板 150109/L 4、 PT 12 S（对照11 s） 5、 KPTT 90S（对照35S） 6、 TT 18S（正常对照17S） 7、 尿常规检查RBC满视野/HP试问： 1、 以上检查哪些项目不正常？ 2、 可能是哪种出血性疾病？ 3、 应进一步作何试验？第六章 肾功能检测Key points:1.何谓肾小球滤过率？肾小球滤过功能检测有那些？2.浓缩稀释试验检测是了解肾脏哪个部位受损伤，其正常值和临床意义是什么？（P.126)名词解释1.肾清除率2.内生肌酐清除率（P.118)第一节 肾脏生理概述一、肾 脏 的 生 理 单 位肾单位肾小球：毛细血管丛，肾小球囊肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢（每侧100万个。）二、肾脏的生理功能（一）生成尿液，清除体内废物1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3. 肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等（二）调节水电平衡1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌3. Ca、P的重吸收（三）调节酸碱平衡1. HCO3的主动重吸收：近曲小管2. H的排泌：远曲小管、髓袢3. NH3 的排泌：髓袢（四）内分泌功能1. 肾素血管紧张素醛固酮系统2. 1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3）3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽三、肾功能检查的目的了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。第二节 肾小球滤过功能试验一、概述（一）肾小球滤过率（GFR）每分钟肾小球滤过液的产量某种物质清除率U（尿浓度） V（尿量）/P（血浓度）（二）影响GFR的因素1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻（三）检查方法检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。二、血尿素（blood urea，BU）的测定（一）原理：BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BU浓度增高。（二）方法：取静脉血检测。（三）参考值：1.787.14 mmol/L（四）临床意义1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位6070损伤； 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.1414.28 mmol/L 代偿期14.2821.4 mmol/L 失代偿期21.4 mmol/L 尿毒症期2. 肾前性增高1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；3）肾血流量降低：脱水、休克等；3. 肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4. BU减少低蛋白饮食、严重肝病等。 三、血肌酐（creatinine, Cr）测定（一）原理Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。（二）方法无Cr饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值男性 44132mmol/L；女性 70106mmol/L 。（四）临床意义1.慢性肾炎：超过442 mmol/L时有尿毒症可能。2.急性肾炎：177354 mmol/L。3.尿毒症：可达1768 mmol/L。4. Cr减少：严重肝病。四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr）（一）原理：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法：无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。（三）参考值 80120ml/min/1.72m2（四）临床意义1. 较早判断肾小球的损害：80正常值时提示肾小球损伤；2. 对肾功能的初步估价：5170 ml/min 轻度损害 1120 ml/min 早期3150 ml/min 中度损害 6 10 ml/min 晚期30 ml/min 重度损害 5 ml/min 终末期 3. 指导治疗3040 ml/min 限制蛋白质饮食30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效10 ml/min 应进行人工透析4. 临床分型慢性肾炎普通型ECr，肾病综合征。五、血尿酸（uric acid，UA）的测定（一）原理尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。（二）方法：取静脉血检测。（三）参考值男性 150416 mmol/L女性 89 357 mmol/L（四）临床意义1. 血尿酸浓度升高1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。2. 血尿酸浓度降低1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。第三节 肾小管排泌与重吸收功能试验一、尿浓缩稀释试验（urea concentration dilution test）（一）原理肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。（二）方法莫氏试验和改良莫氏试验（三）参考值尿总量10002000ml， 尿最高比重在1.020以上夜尿量0.009昼尿量：夜尿量为34：1（四）临床意义1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出现尿量和尿比重的变化。二、酚红排泌试验（PSP）（一）原理酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。（三）参考值15min 2550 60min 1015 30min 1525 120min 510（四）临床意义1. 年龄因素影响随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15min排泌量（25）2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化2h40%， 提示血中可能有氮质储留2h2030%， 提示肾脏有较重的损害2h10% ， 提示肾脏严重损害3. 肾外因素心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。第四节 肾小管性酸中毒诊断试验一、概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3和排泌H、 NH3等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。二、血浆NaHCO3浓度的测定（一）原理NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H、吸收Na，以维持血中NaHCO3 的绝对量。（二）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值：253 mmol/L（四）临床意义肾功能障碍时影响HCO，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。三、血浆