抗高血压药物的合理应用

抗高血压药合理应用 内容简介 抗高血压药分类和使用注意事项 案例分析 合理用药原则 定义 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 分类 原发性高血压 占高血压人群90 以上 继发性高血压 占高血压人群不到10 高血压 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 高血压的并发症 中风 冠心病 心衰 周围血管病变 终末期肾病 死亡率致残率 BP 血压每升高20 10mmHg CV死亡率加倍 个体年龄40 69岁 起始于BP115 75mmHg CV 心血管 SBP 收缩压 DBP 舒张压 LewingtonS etal Lancet 2002 60 1903 1913 TheJNC7Report JAMA 2003 289 2560 2572 SBP DBP mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 CV死亡率 高血压的治疗 治疗目的 降低血压 使之正常 最大限度地降低心血管事件导致的死亡和病残的总危险 抗高血压药分类 目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类 根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位 分类如下 利尿药 氢氯噻嗪血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 受体阻滞剂 受体阻滞剂 普奈洛尔钙拮抗剂 硝苯地平复方制剂和中成药 群雄争霸 钙通道拮抗剂 利尿药 初期 排钠利尿 减少血容量 长期 动脉壁细胞内Na 通过Na Ca 交换 使胞内Ca 血管平滑肌对血管收缩剂反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质 如激肽和前列腺素等 药理作用及作用机制 临床应用 单独治疗轻度高血压 常于其他降压药合用以治疗中 重度高血压 高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 不良反应 电解质紊乱 高脂血症 降低糖耐量 增加血尿酸及血浆肾素活性 利尿剂 利尿剂此类药物在临床的应用已有20多年了 通过舒张血管 降低外周阻力而发挥降压作用 但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖 血脂 尿酸等代谢上的疾病 故临床推荐剂量12 5 25mg d 近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂 兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用 常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半 钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二 因其疗效确切 且不影响糖脂代谢 是较理想长效抗高血压药物 利尿剂 噻嗪类 双氢克尿噻 效果好 用药广泛 价格便宜 保钾利尿剂 氨苯喋啶螺内酯 经常与噻嗪类药物联用 髓袢类 速尿 噻嗪类药物降压效果不佳时选择 副作用较大 五 利尿剂 利尿剂常见药物 代表药物有氢氯噻嗪 吲哒帕胺等 常单独用于轻中度高血压 纳催离natrilix 吲达帕胺indapamide 施维雅 适应人群和使用注意事项 主要有噻嗪类利尿药 袢利尿药和螺内酯类利尿药 噻嗪类利尿药 如氢氯噻嗪 其适应人群是 合并心力衰竭 老年人 单纯收缩期高血压人群 痛风患者不建议使用 使用的过程中应注意低血钾的发生 妊娠妇女慎用 袢利尿药 如呋塞米 托拉塞米 其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者 螺内酯类利尿药 如螺内酯 其适应人群是充血性心力衰竭 心肌梗死后的患者 但是 使用过程中应注意高血钾 利尿药类降压药物的作用缓和 服药后2 3周药效达高峰 如配合其他降压药 降压作用在1周内即很明显 利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应 将来最有可能作为其他降压药物的 增敏 药使用 利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用 否则即使合用其他降压药物 血压也不容易下降满意 目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量 多和其他降压药物合用 使用利尿药应监测血钾 排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低 保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生 氢氯噻嗪 在剂量超过25mg d时效应不再增加 氢氯噻嗪12 5 25mg d对血糖及血脂无不利影响 而每日用量超过50mg可能增加不良反应 ACEI 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEIangiotensionconvertingenzymeinhibitors肾素 血管紧张素 醛固酮系统RAAS在血压调节及高血压发病中都有重要影响 存在 整体RAAS和局部RAAS 药理作用 舒张血管 降低血压 作用机制 抑制整体RAAS的AI 形成 对血管 肾发挥直接作用 并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用 抑制局部组织RAAS 使局部生成的AI 减少 减少缓激肽的降解 血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素 ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用 使血管紧张素 的水平下降 而血管紧张素 可直接收缩血管 间接造成水钠潴留 导致血压升高 降低血管紧张素 的含量 就是使周围的小动脉扩张 血压下降 ACEI ACEI作用示意图 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 血管收缩 外周阻力增加 血压上升 ACEI ACE 心室 主动脉肥厚 降低顺应性 肝脏 醛固酮 水钠潴留 肾素 肾 缓激肽 失活肽 PG 血管扩张 血压下降 激肽原 临床应用 1 适用于各型高血压 降压时不伴有反射性心率加快 2 长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 3 防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大 4 改善高血压患者的生活质量 降低死亡率 不良反应 低血压 咳嗽 高血钾 对胎儿的影响以及其它 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 迄今此类药物已有20多个品种 已公认为一线抗高血压药物之一 单用疗效不佳时可与利尿剂 钙拮抗剂合用 常用于伴有心衰 糖尿病 高血脂老年性中 重度高血压 但肾功能不全妊娠高血压慎用 代表药物 卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺普利lysinopril培哚普利perindopril等多以普利结尾命名 AT1阻断剂 血管紧张素 受体有两种亚型 AT1和AT2 AT1 分布于血管平滑肌 心肌组织等AT2 分布于肾上腺髓质等 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 AT 以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合 阻断血管紧张素 的压力反应和功能反应 但不影响缓激肽降解和前列腺素合成 故不引起干咳和血管神经性水肿 并能改善血糖 血脂代谢 对靶器官有保护作用 常用药物 氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦和替米沙坦奥美沙坦由于疗效稳定 耐受性好 副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物 适应证为CHF 心肌梗死 左室功能不全 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿的患者 妊娠 高血钾 双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证 怀孕6 9个月时应用可引起羊水过少 新生儿无尿 颅骨发育不全 肺发育不全和 或 胎儿或新生儿死亡 适应人群和使用注意事项 刺激性干咳是ACEI常见的不良反应 其发生率估计在0 44 亚洲人群较西方人群发生率高 血管神经性水肿 发生率较低 可发生嘴 舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿 ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量蛋白尿 左心室肥厚 服用ACEI发生咳嗽者 绝对禁忌证同ACEI类药物 2007ESH ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种 即心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿 微量蛋白尿 左室肥厚 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽 ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时 脏器保护的证据最多 因此 也是近年来选择较多的降压药物 低肾素型高血压患者对ACEI单药治疗的反应较差 加用利尿药可刺激肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 增强ACEI的降压作用 使患者获得更充分的效果 另外 噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症 而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低 因此 ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的 具有协同作用的组合 受体阻断药 受体阻滞剂作用机制 通过阻滞心肌 1受体 使心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少而发挥降压作用 广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者 临床应用对轻 中度高血压有效 对高血压伴心绞痛者还可以减少发作 此外 对伴有心排出量及肾素活性偏高者 对伴有脑血管病变者疗效也较好 抗高血压作用收缩压下降15 20 舒张压下降10 15 合用利尿药降压作用更明显 不良反应外周血管病变者慎用 诱发或加剧支气管哮喘等 受体阻滞剂 临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少 二代 三代应用较多 特别是第三代 受体阻滞剂 比索洛尔增加了 受体的选择性且无内在拟交感活性 九十年代美国FDA批准应用卡维地洛具有 和 受体的双重作用 这个新药克服了前代对脂类 糖类的不良影响 正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物 常用药物有 普奈洛尔 心得安 美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔 博苏 拉贝洛尔 卡维地洛 倍他乐克betaloc 美托洛尔metoprolol 阿斯利康 康忻Concor 比索洛尔Bisoprolol 德国默克 选择性 1 受体阻断剂 受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 CHF 快速心律失常 基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者 合用此类药物较好 高交感激活的患者 如精神紧张 容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群 心动过缓或 度房室传导阻滞 哮喘急性发作 急性心力衰竭期等患者禁用 适应人群和使用注意事项 长期使用 受体阻滞剂类药物后不能突然停药 而应逐渐减量后停用 否则可引起药物的反跳作用 导致血压反跳性升高 并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死 受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物 众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率 临床试验同样证实了 受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率 是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物 受体阻断药 1 药理作用 选择性阻断 受体 舒张血管 降低血压 降压时不加快心率和增加血浆肾素 2 临床应用 各型高血压 3 不良反应 首剂现象 受体阻断药 特拉唑嗪 乌拉地尔 受体阻断药 拉贝洛尔 用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群 由于这类药物直立性低血压的发生率较高 且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据 因此没有列入一线降压药物 适应人群和使用注意事项 受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压 因此推荐首次给药从小剂量开始 夜间服用 嘱患者卧床 由于可缓解前列腺肥大引起的症状 故对前列腺肥大的老年患者是首选药物 所有 受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯 总胆固醇 低密度脂蛋白 同时增加高密度脂蛋白 多用于顽固性高血压患者 钙通道拮抗剂 钙通道拮抗剂 降压作用机制 防止Ca2 进入平滑肌 外周阻力血管扩张 外周阻力下降 钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合 使钙通道开放数目减少 阻止钙离子进入细胞内 从而使血管平滑肌松弛 血管扩张 外周阻力减少 血压下降 达到降压的目的 自七十年代研制以来 它已成为心血管领域应用最广泛的药物 适用于各型高血压尤其是重症高血压 根据其剂型 药效学 药动学和治疗学将其分为三代 第一代钙拮抗剂 主要包括维拉帕米 硝苯地平等短效的普通制剂 特点是药效快 作用时间相对短暂 24h波动大 不良反应较多 第二代钙拮抗剂 主要是维拉帕米 硝苯地平的缓释制剂 还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平 非洛地平缓释片即为此类药物 临床观察 长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件 第三代钙拮抗剂 主要是在分子中引入新的分子 克服第一 二代的缺点 其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表 与第一 二代比较具有降压更持久 更平稳不受进餐时间的影响 血药浓度几乎与给药途径无关 口服吸收完全 半衰期长 钙拮抗剂 临床应用 治疗轻 中 重度高血压 不良反应 降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加 血浆肾素活性增高 合用 受体阻断药可免此反应而增强其降压作用 踝部水肿 毛细血管前血管扩张所致 络活喜Norvasc 氨氯地平Amlodipine 5mg 7 盒辉瑞制药 波依定Plendil 非洛地平Felodipine 5mg 10 盒阿司利康 拜新同Adalat 硝苯地平控释片 30mg 7 盒拜耳 代表药物 钙通道拮抗剂 施慧达 苯磺酸左旋氨氯地平 2 5mg 14 盒吉林天风 兰迪 苯磺酸氨氯地平 5mg 14 盒扬子江 尼福达 硝苯地平缓释片 20mg 30 盒青岛黄海 钙拮抗剂长效制剂 类型缓释剂型控释剂型长作用药代学 药物特点按一级速率释放 释药量先多随后为非恒速释放按零级速率 始终恒速释放药物半衰期长 起效较慢 服药7 10天后出现降压效果 代表药物硝苯地平缓释片非洛地平 拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平 代表药物硝苯地平缓释片非洛地平 拉西地平硝苯地平控释片氨氯地平 拜新同 硝苯地平控释片 24小时平稳控制血压 硝苯地平控释剂 60mg 硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定 Meredith Elliott2004 硝苯地平制剂的浓度 时间曲线 时间 小时 24 72 48 血药浓度 不同制剂多次给药的药 时曲线示意图 0 控释制剂 长半衰期药物 缓释制剂 给药 给药 给药 中毒浓度 最低有效浓度 高科技控释技术 24小时平稳降压 AmericanJournalofMedicine1987 83 Suppl 6B 3 9 拜新同 良好依从来自全新机制 拜新同不增加交感活性 拜新同不引起反射性心动过速 拜新同的副作用少且轻微 拜新同具有良好的病人依从性 拜新同 水肿发生率明显低于氨氯地平 5 15 20 25 30 0 拜新同 60mg 氨氯地平 10mg 水肿发生率 N 1390 15 24 MesserliFH OparilS FengZ AmjCardiol2000Dec1 86 11 1182 1187 LEAD试验 不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片 RobertaRomito MariaIdaPansini FrancescoPerticone JClinHypertens 2003 5 249 253 拜新同组非洛地平缓释片组 使用方法 整片吞服 不能咀嚼或掰断服用 服药时不受就餐时间的限制 不受胃肠道蠕动及PH值的影响 竞争对手的攻击点 起效平稳 控制更稳 常用CCBs达峰时间及半衰期的比较 J Wuetal JournalofChinesePharmaceuticalSciences2007 16 192 196 AmJMed 1987Dec21 83 6B 10 4 其他见各产品说明书 NorvascUSPI AdalatUSPI PLENDIL felodipine USPI 拜新同 药物治疗学与药剂学完美结合 控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平药代动力学发生了根本的改变不良反应显著减少 治疗效益明确提高拜新同 不只是 硝苯地平 外包装 使用更方便 更安全降压更稳定 更强效适应证更多 临床应用前景更宽广 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 二氢吡啶类如硝苯地平 非洛地平 氨氯地平等 其适应人群是老年高血压 合并周围血管病 妊娠女性 单纯收缩期高血压 合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者 适应人群和使用注意事项 此类药物降压效果好 禁忌证少 不良反应较少 主要是扩血管作用引起的 如头痛 面部潮红 踝部水肿 反射性心率加快等 有些患者还可能出现面部的水肿 因此 正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸 面部或踝部的水肿 一定要想到是否为药物的不良反应 非二氢吡啶类 如维拉帕米和地尔硫卓 合并心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速的患者是其适应患者 但是 心动过缓或房室阻滞是禁忌证 新的固定复方 国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方 如氯沙坦与氢氯噻嗪复方 厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方 其他复方还有利尿药与 受体阻滞剂的复方 氨氯地平与缬沙坦的复方等 这些新型复方制剂 其组方药物多经过循证医学的反复验证 可带来临床终点获益 选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况 合理用药的原则 单药还是联合用药 面对高血压患者 哪些患者选择单药起始治疗 哪些患者血压起始就采用联合用药的