围术期喉痉挛和支气管痉挛

病例讨论一病人的两次紧急气道处理 病例简介 陈绍泡 男54岁 住院号 入院日期2014 7 15 全身多处火焰烧伤肿痛3小时入院 油漆时用打火机点燃香蕉水包装绳引起瓶内香蕉水爆燃 导致面颈部 胸腹背 臀部 四肢等多处烧伤 无明显呼吸道烧伤 既往体健 入院诊断 全身热力烧伤84 度 病例简介 第1次手术 烧伤第7天 7 21全麻下行两下肢创面切痂异种皮覆盖术 术中出血约1500ml 术毕拔除气管导管送病房 第2次手术 烧伤第11天 7 25全麻下行两上肢创面切痂 两手背大张皮移植 两前臂异种皮覆盖术 术中出血约1500ml 术毕送ICU 7 26床旁胸片示两肺多发斑片影 7 27拔除气管导管 脓毒血症急性呼吸衰竭 8 7开始出现反复寒战高热 8 10 烧伤第27天 7 20发热寒战并出现呼吸急促 SPO2下降 给予吸氧 甲泼尼龙 效果不明显 SPO2下降至70 给予呼吸囊辅助呼吸SPO2也不能维持 7 53叫我科紧急气管插管 尤匡掌医师接电话后快速赴现场抢救 烧伤科紧急气管插管求助 你会考虑哪些问题 1 头颈部水肿 呼吸道烧伤等插管困难因素2 让其联系耳鼻咽喉科 作好紧急气管切开准备3 携带有关困难气道设备 带上事先准备的可视喉镜小箱 内有可视喉镜 成人普通喉镜 硬质插管芯等 第一次紧急气道处理 8 05下一班红珠老师接尤医师求助电话后携带纤支镜赶赴现场 我也随后赶到 该患者烦躁 颈部粗短 红珠老师用可视喉镜试插没成功 此时SPO2下降至40 问题 氧离曲线中P50的值 心跳骤停时PaO2的值 两位插管经验丰富的老师插管失败后 接下来有何建议 第一次紧急气道处理 面罩辅助通气情况不能通气紧急气管切开 环甲膜穿刺辅助呼吸 喉罩 食管气管联合导管等 我辅助呼吸困难 能少量通气 SPO2略提升至50 60 一侧鼻腔已插胃管 决定尝试纤支镜引导经鼻插管 同时准备气管切开 如何 快速 经鼻纤支镜引导经鼻插管 以导管快速插入并通过一侧鼻腔至咽部 有自主呼吸时可听及明显的呼吸音和导管内壁有气雾 再以纤支镜通过导管 这样可快速接近声门 并减少纤支镜通过鼻腔和寻找声门的时间 另外有纤支镜进入气管而导管通不过鼻腔的情况 第一次紧急气道处理 石蜡油润滑的6 0加强气管导管试插 不能过鼻腔 放弃纤支镜插管 怎么办 面罩给氧 准备气管切开 同时查看了一下可视喉镜 发现之前用的是中号可视喉镜片 更换镜片后插管成功 以呼吸囊辅助呼吸后SPO2恢复正常 体会 要多实践 多急救 提高心理素质 保持应激情况有清晰的思维能力 第二次紧急气道处理 8 27第3次手术 烧伤第43天 两下肢 左上肢创面切痂异种皮覆盖术 右桡动脉穿刺测压后 常规芬太尼 丙泊酚 罗库溴铵诱导 诱导后 出现面罩通气不能 SPO2快速下降 听到护士求助后 快速赶到现场 SPO2为0 血压正常 未行试插管 主麻医师正准备用EP 呼吸停止与循环停止缺氧与缺血完全性无氧 anoxia 只见于循环停止 约经10S耗尽了组织毛细血管中O2 便意识消失 葡萄糖和ATP贮存仅能维持4 5min 若仅呼吸可依赖于肺内氧贮存可保持短时清醒 第二次紧急气道处理 此时应为 面罩通气困难 插管可能困难 如何施救 指挥他人拿困难气道用具 纤支镜 可视喉镜等 准备心肺复苏 面罩通气试验2次 无效 采用普通喉镜暴露 能见一点声带后联合及勺状软骨的位置 能够判断声门所在位置 第一次因管芯较软 未成功 立即更换硬质管芯 插管通气后见正常PETCO2波形 成功 SPO2逐渐恢复 气道压正常 解剖标志 喉部开口的后壁 即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起 是最重要的解剖标记 问题 面罩不能通气失败 插管失败 接下来怎么办 叫帮助看心压 心电情况尝试困难气道设备简易环甲膜穿刺通气 ABS A即AskforhelpB即BreathS1即SpontaneousrespirationS2即StickcricothyroidmembraneS3即surgicalairway 紧急气道处理ABS 马武华教授 广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任中华医学会麻醉分会气道管理学组副组长美国气道管理学会会员中华医学会麻醉分会气道管理培训教师广东省医学会麻醉分会困难气道管理学组组长 快速环甲膜穿刺置管 灭火器 低氧血症严重程度标准 轻度低氧血症 无紫绀 PaO2 50mmHg SaO2 80 中度低氧血症 有紫绀 PaO230 50mmHg SaO260 80 重度低氧血症 显著紫绀 PaO2 30mmHg SaO2 60 第二次紧急气道处理相关讨论 1 该患者本次术前怎样评估气道 2 该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些 3 该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生 办法有哪些 4 充分吸氧后 该病人心跳停止前能耐受无通气时间大约为多少 如何计算 吉尼斯纪录是多少 5 如何提高病人的无通气时间 该病人术前气道评估 查看以前的麻醉插管记录了解有无睡眠鼾声和呼吸暂停该病人颈短 肥胖烧伤一个半月 颈部疤痕不明显 常用气道评估方法 马氏分级法 咽结构分级 张口度 上下齿间距 3cm为困难 甲颏距离 正常成人 6 5cm 下颚前伸幅度 下齿能咬住上齿为正常 颅颈运动幅度 幅度大 活动好有助于操作 Cormack Lehane喉镜显露分级 为困难 马氏分级法 咽结构分级 进行评估时病人处于坐位将口尽量张到最大 伸出舌头不能发声 根据咽腭弓 软腭和悬雍垂的可见度对气道分级 I级 可见咽腭弓 软腭和悬雍垂Ii级 可见咽腭弓 软腭 但悬雍垂被舌体挡住Iii级 可见软腭和硬腭Iv级 只可见硬腭 MALLAMPATI分级 简单易行很普及但只能预测50 的困难插管假阳性高假阴性高 喉镜显露分级 困难面罩通气 DifficultMaskVentilation DMV 定义 有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下 经过多次或超过一分钟的努力 仍不能获得有效的面罩通气 面罩通气分级 1 2级可获得良好通气 3 4级为困难面罩通气 喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题 多元回归分析示下列指标与DMV发生有显著相关 年龄 55岁 BMI 26kg m2 无牙 有鼾史 有胡须 1 2级通过三项中间指标 手握气囊的阻力 胸腹起伏和ETCO2波形测试 确定 3 4级以SPO2是否 90 而定 良好通气是指排除面罩密封不严 过度漏气等因素 三次面罩正压通气的阻力适当 气道阻力 20cmH2O 胸腹起伏良好 PETCO2波形规则 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和 或鼻咽通气道 由双人四手 用力托下颌扣面罩并加压通气 DMV的处理 发生DMV的病人中 相当部分采用气管插管可很容易解除气道管理困难 因此 试行气管插管是解除DMV的明智选择 但试插的次数不宜太多 时间不宜太久 否则会出现严重并发症和延误抢救时间 困难气道的定义 1993年ASA定义 困难气道 指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和 或气管插管发生困难 面罩通气困难 指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足 致使麻醉前SpO2 90 的患者无法维持SpO290 以上 喉镜暴露困难 在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分 困难气管插管 常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败 2003年ASA对气道管理策略 提高了喉罩通气的地位 把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径 当喉镜暴露失败后 只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道 该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些 1 阿片类药物所致胸壁僵硬2 喉痉挛 支气管痉挛 过敏 3 解剖因素导致麻醉后上呼吸道软组织阻塞 该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生 办法有哪些 1 缓慢静注阿片类药物 可预先注射肌松药来预防声带紧闭2 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性 充分吸氧后 该病人心跳停止前能耐受无通气时间大约为多少 如何计算 吉尼斯纪录是多少 条件 体重约80kg 功能残气量34ml kg Hb107g L CO5L min PaO2为300mmHg 氧耗VO2 CO CaO2 CvO2 按3ml kg 1 min 1计算 或250ml min全麻下200ml min 氧储备 肺内FRC内的氧 动脉血氧 静脉血氧量 心跳停止前不能利用的氧量吸纯氧时FRC的O2浓度 Patm PH2O PaCO2 RQ Patm 0 9FRC麻醉诱导时成人减少0 5LFRC内的氧量为 34ml kg 80kg 500ml 0 9 1998ml 该患者血容量70ml kg 80 5600 动脉血0 15 5600ml 840ml 静脉血0 85 5600ml 4760ml动脉血氧含量 1 39ml g 107g L Hb 0 84L 1 SaO2 0 0031 300 PaO2 100 780 132ml静脉血氧含量 1 39ml g 107g L Hb 4 76L 0 75 SvO2 0 0031 40 PvO2 100 4760 537ml体内总氧量 1998 132 537 2667ml可利用的氧量 2667 700 1967ml维持时间 1967