脑卒中患者语言康复训练PPT课件

脑卒中语言康复训练 1 概念 失语 是指患者在神志清楚 意识正常发音和构音没有障碍的情况下 大脑皮层语言功能区病变导致的言语交流能力障碍 表现为自发谈话 听理解 复述 命名 书写等方面能力残缺或丧失 2 失语的分类 1 运动性失语 Broca区 见于优势半球额下回后部病变 言语的表达发生困难或表达不能 但能听懂别人的讲话 复述 命名 阅读和书写均有不同程度的损害 2 感觉性失语 Wernick区 见于优势半球颞上回后部病变 为接受和分析语言的功能发生障碍 轻者仅能听懂简单生活用语 重者对任何言语不能理解 由于患者不能听懂自己的活并及时纠正其错误 因此 虽能说话但多错乱 无法听懂 3 命名性失语 遗忘性失语 见于优势半球颞中回后部病变 对人名或物名失去记忆 但对其用途和特点仍熟悉 并用描绘其特点的方式加以回答 当告知正确名字或名称后 可立即同意并叫出 但片刻后又遗忘 4 完全性失语 混合性失语 见于范围较大的病变 所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失 3 失语康复目的 脑卒中患者出现语言障碍往往使病人产生与周围人的交际困难 带来种种不便及心理压力 严重影响日常生活行为与病体康复 失语治疗的目的 主要是提高患者的语言理解和表达能力 包括提高听理解 阅读理解能力和语言表达 手势表达以及语言书写能力 最终目的是恢复患者的言语交际能力 4 语言康复训练 训练的时机 一般认为正规的语言训练应在急性期过后 患者身体及精神状态稳定 至少能耐受集中训练30分钟以上时开始 全身状态不佳 重度痴呆 意识障碍 无训练欲望而难以配合训练者以及已停止进一步恢复者 难以进行训练或取得效果 失语症恢复随着时间的推移呈负性加速 恢复最明显的时期为病后头3 6个月 某些患者在更长时间内仍继续有改善 因此 尽管早期语言训练可获得较好的效果 但发病2 3年的患者也不可轻易放弃治疗 据报道 有的患者在发病数年后仍可有不同程度的恢复 5 语言康复训练 目标的制定 依据失语症评价的结果 结合患者的欲望等条件制订训练目标和计划 首先据评价的结果进行预后预测 设定长期目标 如轻度失语者通过改善语言障碍而恢复工作 中度失语者通过充分利用残存功能 促进实用交流能力的提高达到日常生活自理 重度失语者尽可能发挥残存功能 可进行最简单的日常交流以便回归家庭 为实现长期目标 可根据患者失语症的类型与程度等设定短期目标 并制订相应治疗计划 对脑卒中后失语症患者的语言康复训练是个长期过程 应先易后难 循序渐进地进行 要持之以恒 6 运动性失语的训练 运动性失语是脑卒中 脑外伤最常见的失语类型 病灶位于优势半球额下回后部broca区 运动性失语患者的听理解能力相对较好 主要以口语不流畅 自发语言少 词汇单调 语言缓慢 找词困难 命名障碍等为主 部分患者语言含糊 音调低 多数患者有阅读 书写及计算能力方面的障碍 语言训练可明显促进运动性失语患者口语表达能力的恢复 改善患者的交流能力 7 运动性失语的训练 1 复述训练治疗者先出示对应的图片和字卡 并反复地让患者听数次 让患者复述 从单词到词组 到句子 从简单到复杂 从复述语言到自发语言 对完全运动性失语的病人康复训练要象教小孩一样从学发音开始如 发a e 延后再说单字 2 视物 视图 呼名出示物品或图片 让患者说出其名称 可辅以语音暗示 说出起始音 语义暗示 告诉词义或同义词 反义词 类别暗示 功能暗示 描述暗示及手势暗示 3 朗读单词 出示单词卡 治疗者先朗读数遍 然后和患者一起朗读 最后让患者自己朗读 4 朗读句子 短文方法同上朗读速度先慢速 然后逐渐接近正常速度 5 朗读篇章从报纸杂志中选出感兴趣的内容 反复练习朗读 6 单词 句子理解训练 采用单词 句子和图画匹配的方式 患者阅读单词或句子找出相应的图画 也可要求患者阅读句子 找到语义和语法错误 如 太阳出来了 让患者找相对应的图片 小孩在喝水 找相对应的图片 8 运动性失语的训练 7 短文理解 患者阅读短文后 从多项选择问题中选择正确答案 或者提问 让患者用 是 或 不是 进行回答 8 听写训练 出示匹配的字卡和图片10 20张 患者一边听一边看 让患者写出听写的单词 然后增加难度先后移去字卡和图片 听写单词 随着听写能力的提高 进一步练习听写不同难度的句子和短文 9 自发书写练习 患者看图片 物品写出单词 给出一些名词 让患者在前面写出适当的动词 给出一些不完整的句子 填写适当的词 使句子完整 看动作图片 写出叙述短句 描写朋友 家人的外貌特征 去过的旅游胜地的景色 发生的事件 写日记 信件等 10 视知觉障碍的训练 重点放在视觉输入与大脑语言中枢的联系上 不涉及语义理解 用于视野缺损及认知障碍者的视知觉和图形辨认训练 在患者面前摆出数张图片或字卡 让患者把图片和字卡分别放在一起 或把相同的图片或字卡放在一起 逐渐增加卡片数量 9 运动性失语的训练 训练发音有关的肌肉舌唇的运动不良是构音障碍的常见原因 其运动不良会使所发的音歪曲 置换或难以理解 故要训练患者唇的张开 闭合 前突 缩回 舌的前伸 后缩 上举 向两侧的运动等 面对镜子训练便于患者模仿和纠正动作 对较重患者可以用压舌板和手协助活动 另外 对肌张力低者可用冰块摩擦面部 唇和舌 以促进运动 每次数分钟 每日多次引导患者练习舌的伸缩及口腔肌肉的协调运动 先做简单的张口 伸舌 龇牙 鼓腮动作 再进行软腭提高训练 指导患者将嘴张大 教其发 a 音 再做舌部训练 让患者尽量向外伸舌 反复做伸缩舌运动 由慢到快 逐步提高运动速度 反复练习卷舌及舌的左右运动 舌尖舔上下唇 左右唇角 再做顺向及逆向舔唇周动作 还有唇部训练 指导患者反复进行抿嘴 撅嘴 磕瓜子 嚼口香糖等动作 这些都是训练发音肌肉的锻炼 能防止舌 咽 喉部肌肉萎缩 对已有语言肌肉萎缩者也有明显康复效果 10 运动性失语的训练 嘴唇腮部及牙较的训练一 张大口发 呀 音 动作在夸张 10次 咬齐牙齿 发 衣 音 动作在夸张 10次 嘟起嘴唇发 乌 音 动作在夸张 10次 轮流说 呀 衣 乌 10次 动作在夸张原则是先训练发元音 a e i o u 然后发辅音二 合紧嘴唇 维持5秒 三 1 嘴唇用力合紧冰棍 盐后把冰棍拉出 跟嘴唇斗力2 嘴唇用力合紧冰棍 延后把冰棍左右拉 跟嘴唇斗力四 合紧嘴唇发 拍 一声五 夸张地做咀嚼动作10次六 1 合紧嘴唇 吹胀两腮维持5秒2 轮流吹胀两腮做漱口动作10次 11 运动性失语的训练 嘴唇 腮部及牙较的练习八 重复说 爸 字10次重复说 打 字10次重复说 家 字10次重复说 啦 字10次重复说 爸 打 家 啦 10次呼吸及发声训练一 合口 用鼻吸一口气 然后量拉长 呀 音 接着用 衣 音及 乌 音重复同样练习二 大声发 呀 音10次 接着用 衣 音及 乌 音重复同样练习三 大声数1到10 12 运动性失语的训练 音乐治疗语言治疗与音乐治疗在临床上可以互通 13 案例分享一 患者潘灿堂 住院号 189298男性 70岁 病史 右侧肢体乏力9个月 再发伴失语1小时 于2017 08 12由心内科转入 带入胃管 查体 入院体检 运动性失语 右侧鼻唇沟变浅 伸舌不配合 指鼻试验欠灵活 右侧肢体肌力4 级 肌张力正常 浅感觉减退 8月15日 能发 啊 衣音 8月23日 能复述一两个双音8月26日出院 出院指导患者及家属继续行语言康复训练 10月21日再次入院 入院时语言情况 部分运动性失语 吐语含糊 复述较清晰 能说4 6个字的句子 14 案例分享二 患者因 跌倒致右髋部疼痛畸形 活动受限3小时 诊断右股骨颈基底部骨折 骨质疏松 于2017 1 07入住骨科 病情稳定后于2017 02 11转入我科 转入诊断 急性脑梗死 双下肺炎 右股骨颈基底部骨折 中度贫血 查体 神志清 失语 可点头示意 右侧肢体乏力 无自主动作 BP124 76mmHg 心率72次 分 律整 右侧鼻唇沟浅 伸舌不合作 双肺呼吸音粗 对称 未闻及明显干湿罗音 右侧肢体肌力0级 肌张力下降 左侧肢体肌力约4级 肌张力正常 右侧巴氏征阳性 转入当天失语 指导练习发 阿 衣 乌 音及伸舌训练 14日 三天后 能发单音 指导练习发双音 到词组 句子训练 3月3日能发一两个双音 家人欠配合 病人欠努力 15 感觉性失语的训练 感觉性失语也称接收性失语 表现为对别人的口语呈严重的不能理解 言语表达流畅 但答非所问 有明显的言语错乱 并有呼名 阅读理解障碍 书写也受到影响 16 感觉性失语的语言训练 训练程序和方法 1 程序 在词瓣别测验中 通过不同词类分别测检 发现患者对词的听觉理解有选择性损害 动词理解损害较轻 名词理解损害较重 因此患者的语言训练起点是动词的听觉瓣认 当动词的听觉理解训练成功后 则可进行名词的听觉理解训练 由于患者存在呼名障碍 训练时 除了提高听觉理解能力外 还应该改善患者的呼名能力训练即训练词再现能力 才能纠正患者的言语错乱现象 动作呼名较物品呼名容易 因此先进行动作呼名 给患者出示画有动作的图片 由患者说出名称 在完成以上步骤时 患者的单词理解和呼名已有很大改善 接着可进行简单句的听觉理解训练 在简单句中 主谓结构是最容易理解的 它不涉及动作的承受者和介词的理解问题 治疗师在做某一动作的同时 发出言语su述 言语su述可与动作一致或不一致 患者判断言语是否正确 随着患者的听觉理解的改善 在输入的句子中可加入介词 并渐渐延长兔子的长度 从二个成分增加到三 四个成分 见表2横线部分 17 感觉性失语的语言训练 表2感觉性失语的语言训练程序目的刺激 示例 期代反应动词的听觉理解说 洗澡 出示二 三张图片 指图名词的听觉理解说 茶杯 出示二 三张图片 指图动词的呼名出示图片 动作 呼名物品的呼名出示图片 物品 呼名简单句的听觉理解治疗师做写字的动作 说 我正在喝水 点头 摇头句子的听觉理解 桌上放二 三个物品 说 把书合上 执行指示 二个成分 句子 介词的听觉理解 桌上放三 四个物品 执示指示说 把铅笔放进茶杯里 三个成分 18 感觉性失语的语言训练 听觉理解的训练是由治疗师说一个词 患者从二 三个图片或实物中挑选出自己认为正确的一个 由于患者有理解障碍 常需要作示范 指示要简明 输入刺激的难易程度顺序分 彩色照片 黑白照片 线条图 实物 输入词的难易程度顺序分 新词 介词 名词 动词 亲属姓名 熟系词 如茶杯和茶壶在语义上较接近 不能同时应用 训练先易后难 应用的词汇量要小 随着听觉理解的改善 词汇量再逐步加大 治疗师对错误反应的反馈应包括词复述 词的讲解 出示书写词 19 感觉性失语的语言训练 呼名训练是由治疗师出示一个图片或实物 患者说出动作或物体的名称 如果患者回答不出 可对物品做一些属性 用处和使用方法的描述 例如 给患者出示一个玻璃杯 当患者说不出它的名称时 治疗师可以说 它是玻璃制作的 可以摔碎 在说 玻璃 两字时加重语调 作为暗示 还可以说 可以用它喝水 同时做拿玻璃杯喝水的动作 给以暗示 20 感觉性失语的语言训练 方法 语言功能的集合疗法与一词多功能疗法 集合疗法是专门训练某一种语言功能的方法 如训练听觉理解或言语表达能力 一词多功能疗法是听 说 读 写四个语言功能均得到训练的方法 见表3 21 感觉性失语的语言训练 一词多功能训练是在集中训练完成后再进行 训练方法参看表3 22 感觉性失语的语言训练 表3语言功能的集中疗法与一词多功能疗法示例疗法治疗师刺激期待反应语言功能的集中疗法说 钥匙 出示二 三个图片或实物 指图出示一个图片或实物呼名一词多功能疗法说 钥匙 出示三个图片或实物 指图复述 钥匙 说 钥匙 出示三个词卡 指书写的词朗读说 抄写钥匙 抄写指图问 这是什么 说 钥匙 训练时间 每周3次 每次1 1 5小时 23 讨论 对重度感觉性失语患者 目前国内在临床上只进行常规的医疗处理 极少进行语言训练 我们对这类患者进行语言训练 采用的治疗方法是直接治疗 它是治疗师与患者之间进行的特定语言功能 称作刺激一反应训练 即由治疗师激发患者做出特定反应 对本文所报告的患者 主要目的是训练听觉理解 刺激必须是听觉语言输入 反应是非语言输入 因为感觉性失语患者有言语错乱 用语言输入作为反应常不可靠 治疗师不能判断出患者是否确实能听懂 因此 只能用未受损的言语交流方式作为输出 但有一点需要注意的是 如果失语症患者伴有失用症 则首先应确定患者是哪一类失用症 在确定训练程序时 应考虑到这点 24 讨论 我们采用的语言功能集中疗法是针对患者的主要障碍进行的特定语言功能训练 是基本的训练方法 一词多功能疗法先要求患者听词辨认 执行词图匹配 这是听觉功能训练 然后要求患者复述或朗读是言语表达过程 指出书写的词是阅读过程 抄写是书写过程 视图呼名是词再现过程 对每个词进行多功能训练是有意义的 因为失语症是一中枢障碍 多种语言功能均受到不同程度的损害 多种功能相互刺激 可以相互加强 25 讨论 在训练过程中 我们注意到 训练环境要安静 最好没有家属陪同 这样才能使患者在训练过程中集中注意力 在更换每个训练项目时 发出提醒信号 注意听 准备好 来促进理解 在句子理解训练中 发出听觉刺激时 在语言信息的关键成分之后要停顿 关键词加重语音 例如 把手表 放在你的 衣袋 里 表示重读 表示停顿 用这个方法也可加强对句子的理解 另外 言语速度减慢 使患者有更多的译码时间 可促进听觉理解 在训练过程中 这些暗示要逐渐减少 以逐步加强听觉理解 重度感觉性失语的训练是一个长时间的过程 要想达到预期目标是比较困难的 采取语言