儿童支气管哮喘

儿科学 儿童支气管哮喘 Bronchialasthma 教学大纲 掌握儿童支气管哮喘的定义 实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因 病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 GINA lobalitiativeforsthma全球哮喘防治创议 李昌崇 张维溪 对 全球哮喘防治的创议 2002年版与1995年版在哮喘定义 诊断和管理上异同点的解析 中华儿科杂志 2003 41 9 709 711李昌崇 张维溪 5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析 中国医学论坛报 2009年9月24日 是一种慢性气道炎症由多种细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加 导致可逆性气道阻塞 并引起反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 哮喘的定义 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 哮喘的流行病学 0 14岁儿童哮喘的患病率 全国1988 1990年0 11 2 03 2000年0 12 3 34 首次发病 80 5岁 50 3岁性别 男 女为2 1 新西兰 32 澳大利亚 18 中国 0 1 4 36 平均1 97 加拿大 4 美国 3 1 7 6 欧洲 2 18 支气管哮喘一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患者1 5亿以上儿童哮喘占35 以上中国估计有哮喘患者约3 000万 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 发病机理 免疫因素神经 精神和内分泌因素遗传学背景 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 Th2细胞 血管扩张新血管形成气道重塑 血浆渗出水肿形成 主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 上皮脱落 神经激活 抗原 肥大细胞 B细胞 IgE IL 4 组胺白三烯前列腺素缓激肽 血小板激活因子 慢性炎症气道高反应 IL 5 3 VCAM 1 免疫发病机制 Th亚群失衡Th1 IL 2 IFN TNF Th2 IL 3 IL 4 IL 5 IL 13等 Th1 Th2 Th1 Th2 正常 哮喘 IFN IL 4IL 5 免疫学发病机制 IgE介导I型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子组胺 5 羟色胺 白三烯 前列腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液腺分泌亢进 IL 5 嗜酸性粒细胞 IL 5嗜酸性粒细胞分化 成熟 存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白 过氧化酶气道慢性炎症与高反应性 气道神经调节 胆碱能 肾上腺素能 非肾上腺素能非胆碱能神经 NANC 肾上腺素能受体功能 迷走神经张力亢进 神经 精神和内分泌因素 遗传因素 Atopy 特应质多基因遗传 遗传度70 80 目前研究较多的是染色体5q31上的IL 4 IL 13和IL 4受体基因的突变或多态性 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 免疫因素 神经 精神和内分泌因素 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 危险因素 吸入变应原食入变应原呼吸道感染强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物 如阿司匹林等 职业粉尘及气体 23 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 病理 pathological 大体 肺表面显示过度膨胀和萎陷区 肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓 常见于中等到小支气管腔内 支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿 血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生 杯状细胞增多 纤毛细胞减少纤毛上皮变性 碎裂和基底膜上剥脱气道重塑 哮喘 正常 病理 pathological 正常人 哮喘病人 支气管镜下的哮喘本质 危险因素 病理生理 气道炎症 气道高反应性 气流受阻 临床症状 支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 临床表现 clinicalmanifestations 症状 咳嗽 喘息 呼吸困难 发绀 严重者大汗淋漓 面色苍白 言语不能等 体征 烦躁 气促 胸廓饱满 呼气相哮鸣音 反复发作可有胸廓畸形 发育落后 临床表现 clinicalmanifestations 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 肺功能检查 1 舒张试验2 激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析 辅助检查 辅助检查 肺功能 FEV1 FRC 小气道阻力增加胸片 肺充气过度 继发感染可有斑片影外周血 EOS IgE 过敏原皮试血气 PaO2 后期PaCO2 PH 正常胸片 哮喘 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 哮喘诊断 诊断哮喘 喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息 胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性 喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率 15 支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断标准 咳嗽持续或反复发作 1月 无感染征象或长期抗生素无效 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解 基本诊断条件 辅诊 个人或家庭过敏史 家族哮喘病史 变应原检测 除外其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘诊断标准 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 临床缓解期 remission 症状和体征消失 肺功能恢复 FEV1或PEF 80 预计值 维持 周以上 临床分期 控制水平的分级 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难者 称为哮喘危重状态 哮喘持续状态 statusasthmaticus 哮喘危重状态 哮喘持续状态 鉴别诊断 differentialdiagnosis 毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 治疗目标 goaloftreatment 最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限 避免药物不良反应防止因哮喘而死亡 治疗原则 原则 坚持长期 持续 规范 个体化发作期 快速缓解症状 抗炎 平喘持续期 长期控制症状 抗炎 降低气体高反应性 避免触发因素 自我保健 哮喘的药物治疗 短效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素长效 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素 长期预防药物 糖皮质激素的种类 吸入治疗常用的糖皮质激素有3种 丙酸倍氯米松必可酮 必酮碟丁地去炎松普米克令舒 都保丙酸氟替卡松辅舒酮 口服用药泼尼松 强的松 静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松 甲基强的松龙 地塞米松 其他常用药物 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物 如孟鲁斯特 扎鲁斯特茶碱氨茶碱 2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定 急性发作期治疗 1 2受体激动剂 2 AG 2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效 2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗 53 5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案 哮喘教育 环境控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 升级 降级 按需使用SABA 哮喘防治教育 环境控制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种 低剂量ICSLTRA 选用下列一种 低剂量ICS 吸入型LABA中高剂量ICS低剂量ICS LTRA 选用下列一种 中高剂量ICS LABA中高剂量ICS LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS LABA LTRA或缓释茶碱 选用下列一种 中高剂量ICS LABA LTRA和 或 缓释茶碱 口服最小剂量糖皮质激素中高剂量ICS LABA LTRA和 或 缓释茶碱 12岁可加抗IgE治疗 54 5岁以下儿童哮喘长期治疗方案 哮喘教育 环境控制 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 升级 降级 按需使用SABA 哮喘防治教育 环境控制 按需使用SABA 一般不需要 选用下列一种 低剂量ICSLTRA 选用下列一种 中等剂量ICS低剂量ICS LTRA 选用下列一种 中高剂量ICS LTRA中高剂量ICS 缓释茶碱中高剂量ICS LABA LTRA或缓释茶碱 选用下列一种 高剂量ICS LTRA 口服最小剂量糖皮质激素高剂量ICS联合LABA 口服最小剂量糖皮质激素 1 吸入型糖皮质激素 ICS 速效性 直接作用达靶细胞 被表面积大 运转距离短 血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性 无第一关卡效应 剂量仅为口服的1 20 1 3方便 比注射 口服方便 全身循环 全身性副作用 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经肝脏首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 各种吸入装置示意图 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂 pMDI 干粉吸入剂溶液雾化吸入 2 白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特 3 缓释茶碱 协助ICS抗炎每日分1 2次服用 4 长效 2受体激动剂 药物包括 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗 5 肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小 6 全身性糖皮质激素 适应证 短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效 2 AG及其他控制药物疗效欠佳时使用 7 联合治疗 适应证 常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效 2 AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱 哮喘持续状态的处理 给氧 40 PaO2达70 90mmHg纠酸补液 GCS静滴 镇静 10 CH 安定 慎用鲁米那 复冬 禁用吗啡 哮喘持续状态的处理 支气管扩张剂的使用 吸入型速效 2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射抗生素酌情使用 机械通气的指征 持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40 的氧发绀无改善PaCO2 65mmHg 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 预防复发及教育管理 1 去除诱因2 特异性免疫治疗3 哮喘的教育与管理 7