亚宁定在主动脉夹层患者中优势

亚宁定 应用于主动脉夹层病例分享 患者基本情况 患者 张某 男 64岁主诉 突发胸背部疼痛2天现病史 患者2天前于活动时突然出现胸部疼痛 呈撕裂样 向后背放散 持续不缓解 伴有胸闷 心悸 头晕 无恶心 呕吐 无晕厥 无呼吸困难 于当地医院就诊 行CT检查示主动脉夹层 予降压 镇痛等治疗后疼痛稍缓解 急诊120转入我院 以 胸痛原因待查 主动脉夹层 收入我科 起病以来 精神尚可 睡眠差 饮食尚可 大小便正常 体力明显受限 体重无明显变化 既往史 个人史 既往史 高血压病史10余年 最高180 110mmHg 自服拜新同等药物 血压控制在150 90mmHg左右 2型糖尿病史15年 口服拜糖平 未监测血糖 否认冠心病 慢性支气管炎 哮喘 青光眼等病史 甲型肝炎病史40年 已治愈 否认结核等传染病史 个人史 否认药物过敏史 30年前行阑尾炎手术 否认外伤 输血史 吸烟30年 1包 天 已戒10年 家族史 父因心肌梗死病故 母健在 有高血压史 入院查体 T36 8 P85bpm R20bpm Bp165 75mmHg 神志清楚 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心律齐 85次 分 心脏各瓣膜听诊区未闻集明显病理性杂音 腹平软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 足背动脉波动良好 辅助检查 我院 CT示主动脉夹层 III型 治疗经过 患者由急诊转入我科 硝普钠以3ug kg min静脉泵如 血压控制在Bp165 75mmHg左右 一般治疗 重症监护 心电 血压 血氧饱和度监测 药物治疗 1 给予亚宁定25mg溶于20mlNS中静脉推注 5min 5min后复测血压 BP150 70mmHg将亚宁定100mg加入50ml生理盐水 予静脉泵入动态监测血压 血压逐渐下降 收缩压维持在120mmHg左右2 给予 受体阻滞剂控制心率60 70次 min 3 奥美拉唑静滴抑酸 镇静 止疼 通便等治疗 入院后完善胸片 心电图 心脏超声 腹部超声冠脉CTA检查 完善血尿便常规 生化 血气分析 凝血功能 BNP 血型 传染病筛查等各项实验室 6 主动脉夹层 主动脉夹层 aorticdissection AD 是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中 外层之间 由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 1 陈步星 主动脉夹层伴高血压的处理原则 中国医刊 2005 40 11 4刘国仗 主动脉夹层血肿的诊断与治疗 中国循环杂志 1993 8 3 131 2苏海 主动脉夹层与血压的关联 中华高血压杂志 2007 15 7 609 12 1820年La nnec首先命名为 主动脉夹层动脉瘤 70年代以来 一些学者认为 主动脉夹层血肿 更能反映本病的实质 简称主动脉夹层 2一般分为两类3 急性AD 发病2周之内者慢性AD 无急性病史或发病超过2周以上者 病程在2周 2月以内为亚急性期 腹主动脉 主动脉夹层 主动脉 主动脉壁中血液 主动脉中血液 胸主动脉 主动脉夹层 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离 主要易患因素高血压 主动脉粥样硬化 约占70 90 主动脉中层病变 Marfan综合征 内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠 主动脉炎 创伤等 解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层 近端夹层包括DeBakey 和 型或Stanford 型远端夹层包括DeBakey 型或Stanford 型 9 个体化治疗方案 治疗原则1 2迅速降低血压 左心室射血速度 阻止主动脉夹层血肿进展防止血管损伤或主动脉破裂 封闭撕裂入口治疗因夹层所造成的致命并发症一般处理1 2迅速送心脏监护病房严密监测生命体征三大治疗手段1 2内科药物治疗外科手术介入治疗 陈步星 主动脉夹层伴高血压的处理原则 中国医刊 2005 40 11 4 62 DeLe nAyalaIA etal KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 10 药物治疗 最基础的治疗手段 治疗原则1降低左室射血速度 dp dt 和降低收缩压 并预防急性主动脉夹层破裂及其他并发症心率保持60 70次 min收缩压维持在120mmHg止痛药物2足剂量止痛剂 如吗啡等 缓解疼痛 静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪降压及降低心肌收缩力药物2静脉给药 常用 受体阻滞剂 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志 2013 22 9 960 966DeLe nAyalaIA eta l KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压 如能有效控制高血压 则可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进程 1 11 指南 必需高度关注血压控制 ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81HiratzkaLF etal JAmCollCardiol 2010Apr6 55 14 e27 e129中华医学会外科学分会血管外科学组 中国实用外科杂志2008 28 11 909 912 亚宁定 应用于主动脉夹层的优势 13 高血压是主动脉夹层的发病基础 而主动脉夹层是高血压的一个重要并发症 国际急性主动脉夹层注册研究 IRAD 的人口统计资料显示 72 1 的AD患者有高血压病史1高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础2 HaganPG etal JAMA 2000Feb16 283 7 897 903华琦 高血压与主动脉夹层 岭南心血管病杂志 2012 18 1 4 5 常用血管扩张药物 硝普钠 优势 起效快 作用时间短 降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量硝普钠因可能引起反射性心动过速 减少心肌氧供并增加心肌氧耗 在CHD患者中 能导致冠状动脉窃流通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性氰化物蓄积 对肝肾功能不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期应用病死率增加 13周时 24 2 vs12 7 由于严重毒性 应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全 主动脉夹层肺内分流 加重低氧血症 15 亚宁定 具有中枢 外周双重降压作用 BuchJ AdvTher 2010Jul 27 7 426 43 亚宁定 特有的作用机制 交感神经节 16 亚宁定 的血流动力学作用 LangtryHD et al Drugs 1989 38 6 900 40SheibanI etal Eur HeartJ 1992 13SupplA 37 44AdnotS etal AmRevRespirDis 1987 135 2 288 293 17 1 亚宁定说明书2013年3月29日版2 SalgadoDR etal AnnIntensiveCare 2013 3 1 17 亚宁定 副作用少 18 亚宁定 给药简便 药物相互作用少 1 亚宁定说明书2013年3月29日版2 SalgadoDR etal AnnIntensiveCare 2013 3 1 173 佩尔说明书2012年2月21日版 常用静脉降压药物比较 20 亚宁定 治疗不增加Qs Qt 不降低PaO2 许多血管扩张药物 包括硝普钠 SNP 抑制低氧性肺血管收缩 增加心输出量Qs Qt且降低动脉氧分压 PaO2 然而 同上研究结果中显示 亚宁定 不增加Qs Qt 不降低PaO2 不抑制低氧性肺血管收缩 组内与基线比较P 0 05 组间亚宁定 与硝普钠比较P 0 05 vanderStroomJG etal BrJAnaesth 1996May 76 5 645 51 21 亚宁定 具有独特的靶器官保护作用 动物研究 心搏量指数 心脏指数 心率 1 AngerC etal JHypertensSuppl 1988 6 2 S63 S64 2 PrehnJHetal EurJPharmacol 1991 203 2 213 222 3 MollhoffT etal BrJAnaesth 1990 64 4 493 497 4 vanderStroom JGetal BrJAnaesth 1996 76 5 645 651 5 李立环 等 中华麻醉学杂志 1999 19 9 517 520 6 Adn