狼疮性肾炎教学查房

狼疮性肾炎 概述 定义 狼疮性肾炎 Ipusnephretis LN 是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害 同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病 相关理论 SLE系统性红斑狼疮 是一种多因素参与的 特异性自身免疫性结缔组织病 病人可产生多种自身抗体 通过免疫复合物等途径 损害各个系统 脏器和组织 遗传因素 性激素水平 环境 全身 发热 疲乏 皮肤黏膜 蝶形红斑 骨 肌 痛 肌炎 肾 狼疮性肾炎 心血管 心包炎 肺与胸膜 炎症 神经系统 精神障碍 消化系统 食欲不振 血液系统 慢性贫血 眼 影响视力 SLE 狼疮小体 洋葱皮样病变 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 1 SLE患者中50 80 有LN的临床表现2 SLE患者中90 100 有LN的病理表现3 LN是继发肾脏疾病常见的一种4 肾衰竭是SLE的常见死因 临床类型 急性肾炎急进型肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征 临床表现 1 全身表现 间断发热 蝶形红斑 无痛性口腔溃疡 多个关节肿痛 癫痫或精神异常 雷诺氏现象 2 肾脏表现 单纯性血尿或蛋白尿 肾炎样表现 血尿 蛋白尿伴浮肿 腰酸或高血压 肾病综合征样表现 大量蛋白尿 低蛋白血症 浮肿 急进性肾炎表现 血尿 蛋白尿伴肾功能急剧减退 慢性肾功能衰竭 3 化验异常 血常规出现白细胞减少 4 0 109 L 或贫血 或血小板减少 100 109 L 血沉快 补体C3低 抗核抗体及自身抗体阳性 狼疮肾炎症状有时并不典型 仅有肾脏异常时 常被误诊为肾炎 肾病综合征或慢性肾衰 错过最佳治疗时机 病情不能得到及时改善 带来尿毒症 心衰或败血症等不良后果 因此早期诊断和早期治疗非常重要 治疗要点 目前无根治方法 主要是控制病情和维持临床缓解 非甾体抗炎药 发热 关节肌肉疼痛 关节炎 抗疟药 抑制DNA和DNA抗体结合 保护皮肤 肾上腺糖皮质激素 首选 可抑制炎症和抗体抗原反应 免疫抑制剂 加用激素可以更好的控制SLE活动 病史介绍 一 患者 吕万玲 女 37岁 面部皮疹10年 在我院确诊为SLE 双下肢浮肿伴泡沫尿4年 血压升高 尿常规示蛋白质4 伴低蛋白血症 诊断为狼疮性肾病 病情反复 每次均将激素加量病情尚可控制 近日患者双下肢浮肿再次加重 外院检查示蛋白4 强的松加量至30mg 日 症状未见明显改善 至我院检查提示 白蛋白 16 5g L Bun 6 24mmol L cr 96umol l 为进一步诊治于2011 06 07收住我院 入院时T 36 9 Bp 170 100 入院后完善血尿常规 尿蛋白定量 ccr 血沉 补体等相关检查 以明确肾功能 由于处于狼疮活动期 激素加量至60mg 日 同时予以保肾 抗感染 降压 利尿消肿等治疗 经治疗患者水肿明显消退 症状得到改善 于6月20日出院 二 现病史 十年前 确诊SLE 四年前确诊狼疮性肾炎 病情反复 近日由于双下肢浮肿明显加重 为进一步治疗于06 07入院 既往史 十年前 确诊SLE 四年前确诊狼疮性肾炎 无糖尿病 冠心病史 无肝炎 结核病史 伤寒史 无重大手术史 药物及食物过敏史 个人史 生长居于原籍 无疫水接触史 无烟酒不良嗜好 婚姻史 已婚 配偶子女建在 家族史 无特殊病史可循 三 五方面饮食 平素以米面为主 排泄 大小便正常 睡眠 平时睡眠正常 自理能力和保健措施 平时生活自理 未定期健康体健 嗜好 无烟酒等不良嗜好 四 心理社会精神状态 精神状态一般 对疾病认识 对疾病相关知识有一定的了解 心理状态 担心疾病预后性格及交往能力 平时与邻里相处和睦 愿意与人交往 家庭情况 夫妻感情良好 家庭和谐 经济状况 经济状况良好 护理体检 T 36 9 P 80次 min R 18次 min Bp 170 100神智清 精神差 自动体位 贫血貌 面部蝶形皮疹 浅表淋巴结未及肿大 头颅无畸形 颜面部浮肿 巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 对光反射存在 咽部无充血 扁桃体不肿大 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉无怒张 胸廓无畸形 呼吸平稳 两肺叩诊呈清音 两肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心律齐 为闻及心包摩擦音 腹膨软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 为触及包块 移动性浊音阳性 输尿管无压痛 双肾区无叩击痛 脊柱 四肢无畸形 双下肢重度可凹性水肿 生理反射存在 病理反射为引出 辅助检查 06 04 血清生化 白蛋白 16 5g L总蛋白 41 3g L06 07 血细胞分析 红细胞 2 3血红蛋白 62血小板 8506 08 补体检查 C30 35mg L 0 7 2mg L 尿液检查 隐血 蛋白质 红细胞126u L白细胞210 透明度 浑浊 粘液丝 血沉 102mm hr 0 20 X Ray 两肺纹理增多模糊 心影增大 多普勒超声心动图 少量 中等量心包积液彩色多普勒B超图文报告 腹水 中 大量 双侧胸腔微量积液 06 09 标记免疫检测 血b2 微球蛋白 8 92ug mL 0 9 2 3 尿b2 微球蛋白 2 5ug mL 0 01 0 15 血肌酐 147 0umol L06 10 24h尿体积 400ml24h尿蛋白定量 1 44g 0 02 0 15 尿肌酐 10148 0umol L06 18 血细胞分析 红细胞 2 70血红蛋白 75血小板 198 白蛋白 19 5总蛋白 44 9血沉 50尿液检查 隐血 蛋白质 24h尿蛋白定量 4 23 护理诊断 目标 措施及评价 一 2011 06 08 护理诊断 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关护理目标 患者水肿症状减轻或消退 护理措施 1 休息 卧床休息 以增加肾血流量 抬高下肢 以增加静脉回流 减轻水肿 2 饮食护理 钠盐 限制钠的摄入 少盐饮食 液体 限制水的摄入 液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水 约500ml 蛋白质 予以优质低蛋白饮食 热量 补充足够热量以免引起负氮平衡 注意补充各种维生素 3 病情观察 监测尿量 必要时记录24h尿量 观察水肿消长的情况 观察有无体腔积液 监测病人生命体征 尤其是血压的情况 密切监测实验室检查包括尿常规 血肌酐 血浆蛋白 二 2011 06 08护理诊断 有皮肤完整性受损的危险护理目标 患者住院期间不发生皮肤破损 护理措施 皮肤护理 因卧床休息 嘱病人经常变换体位 防止压疮 病人因水肿皮肤菲薄 易发生破损而感染 所以要保持皮肤的清洁干燥 清洁时动作轻柔 勿过度用力 严重水肿时禁止肌肉注射 避免紫外线 保持清洁卫生 避免刺激 忌用碱性肥皂 化妆品及化学药品 皮肤观察 密切观察皮肤情况 注意有无红肿 破溃和化脓等情况 饮食护理 进食富含营养 维生素的食物 增强机体抵抗力 保持床单位整洁平整 护理评价2011 06 20 患者住院期间为发生皮肤破溃等情况 4 用药护理 遵医嘱使用利尿剂 观察药物的疗效及不良反应 并监测血清电解质和酸碱平衡情况 观察有无低钾血症 低钠血症等 5 健康指导 告知病人水肿原因 减轻患者焦虑等不良情绪 教会病人记录出入量的方法 合理安排每日饮食饮水 指导患者避免进食罐头食品 汽水 面包 豆腐干等含钠较多的食物 向病人详细介绍有关治疗 用药方面的知识 护理评价 2011 06 20 患者水肿明显消退 尿量正常 三 2011 06 08护理诊断 有感染的危险与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关 护理目标 患者住院期间不发生感染 护理措施 预防感染 保持环境清洁 保持病房环境清洁 定时开窗通风 尽量减少探视人员 预防感染指导 指导患者加强营养和休息 增强机体抵抗力 指导患者加强全身皮肤 口腔和会阴部地护理 注重清洁卫生 加强生活护理 定时翻身 指导有效咳嗽 病情观察 监测生命体征 注意体温有无升高 有无尿路刺激征 咳嗽等感染情况 遵医嘱使用抗生素 并观察用药效果 各项治疗操作严格执行无菌操作 护理评价 患者住院期间未发生感染现象 四 2011 06 08护理诊断 潜在并发症 急性心衰 高血压脑病 肾衰竭 护理目标 患者住院期间不发生上述并发症 若发生也能得到有效救治 护理措施 病情监测 密切监测病情变化 包括尿量 有无突然少尿无尿 血肌酐 ccr 血清电解质 酸碱平衡 血压的情况 有无头痛 恶心呕吐及意识障碍 有无呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 肺部湿罗音等 积极治疗原发病 对症治疗 积极治疗水肿 高血压 及时处理体温升高等症状 给予抗感染保肾治疗 休息 卧床休息 增加肾血流量 减轻症状 护理评价 2011 06 20 患者住院期间未发生上述并发症 五 2011 06 08护理诊断 有营养失调的危险 低于机体需要量与长期蛋白尿导致大量蛋白质丢失有关 护理目标 患者住院期间不发生营养失调护理措施 环境 保持环境清新无异味 促进患者食欲 饮食护理 给予清淡 易消化的低盐 优质低蛋白饮食 适当增加碳水化合物的摄入 以满足机体需要 避免发生负氮平衡 适当限制含钾食物的摄入 同时注意补充维生素 营养监测 观察口唇 指甲和皮肤色泽 监测血红蛋白浓度和血清蛋白浓度等与营养有关的指标 护理评价2011 06 20 患者住院期间血清白蛋白 总蛋白有所上升 未发生营养失衡的情况 六 2011 06 10护理诊断 焦虑与病情反复 预后不良有关 护理目标 患者住院期间保持情绪稳定 积极配合治疗护理 夜间睡眠良好护理措施 1 热情接待患者 介绍医院环境及各项规章制度 介绍管床医生及责任护士2 关心体贴患者 经常与患者沟通 了解其心理状态 鼓励家属参与陪伴及开导3 鼓励患者说出内心想法并给予相应处理4 创造一个安静 舒适的住院环境5 耐心讲解将要采取的治疗方法 及用药等情况 6 观察患者睡眠情况 必要时给予相应处理护理评价2011 06 20 患者情绪稳定 睡眠良好 出院指导 休息与饮食 加强休息 一延缓肾功能