职业性中毒(一)

第二章职业性有害因素与健康损害 当前我国面临的三大公共卫生问题重大传染病控制问题职业病问题食品安全问题 背景介绍 我国职业中毒危害严重 2010年共报告各类急性职业中毒事故301起 中毒617例 死亡28例 急性职业中毒的化学物质涉及30余种 居首位的为一氧化碳 病死率最高的为硫化氢中毒 2010年共报告慢性职业中毒1417例 引起慢性职业中毒人数排在前3位的化学物质分别是铅及其化合物 苯 砷及其化合物 主要分布在轻工 冶金和电子等行业 一 概述 毒物 poison 在一定条件下 较小剂量即可引起机体暂时或永久性病理变化 甚至危及生命的化学物质称为毒物 中毒 poisoning 机体受毒物作用后引起一定程度损害而出现的疾病状态 生产性毒物 industrialtoxicant 生产过程中产生的 存在于工作环境空气中的毒物称为生产性毒物 职业中毒 occupationalpoisoning 劳动者在生产劳动过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒 一 生产性毒物来源和存在形态 来源 原料 辅助原料 中间产品 中间体 成品 副产品 夹杂物或废气物 有时也可来自热分解产物及反应产物聚氯乙烯塑料加热至160 170 可分解产生氯化氢磷化铝遇湿分解生成磷化氢 毒物的存在状态与接触机会 在生产环境中的毒物可以固体 液体 气体或气溶胶的形式存在 但就其对人体危害而言 则以空气污染具有特别重要的意义 毒物污染生产环境空气的形式 气体 指常温 常压下呈气态的物质蒸气 固体升华 液体蒸发或挥发粉尘 为能较长时间悬浮在空气中的固体微粒 其粒子大小多在0 1 10 m 烟 指悬浮于空气中直径小于0 1 m的固体微粒雾 悬浮于空气中的液体微粒飘浮在空气中的粉尘 烟和雾 统称为气溶胶 aerosol 二 生产性毒物的接触机会 主要有两个环节即原料的生产和其应用 原料的开采与提炼 加料和出料 成品的处理 包装 材料的加工 搬运 储藏 在生产环节中 有许多因素可导致作业人员接触毒物化学反应控制不当或加料失误 储存气态化学物钢瓶的泄漏 作业人员进入反应釜出料和清釜 物料输送管道或出料口发生堵塞 废料的处理和回收 化学物的采样和分析 设备的保养 检修等 有些作业虽未应用有毒物质 但在一定条件下 也可能接触到毒物 甚至引起中毒 在有机物堆积且通风不良的密闭场所或称局限空间作业可接触硫化氢 三 生产性毒物进入人体的途径 一 呼吸道 主要 二 皮肤 次之 三 消化道 少见 一 呼吸道 呼吸道的特点 肺泡呼吸膜极薄扩散面积大 50 100m2 血供丰富气体 蒸气和气溶胶状态的毒物均可经呼吸道迅速进入人体 大部分生产性毒物均由此途径进入人体而导致中毒 呼吸道吸收毒物的特点 1 吸收迅速 2 不经肝脏转化 解毒直接进入大循环 其毒作用发生得快 影响经呼吸道吸收的因素 浓度或分压 血 气分配系数 气态 水溶性 气溶胶状态的毒物在呼吸道的吸收 受气道的结构特点 粒子的形状 分散度 溶解度 以及呼吸系统的清除功能等多种因素的影响 分散度 气溶胶状态 其它 劳动强度 肺通量 肺血流量 劳动环境的气象条件 脂溶性 分子量大小 与血液成分结合能力等因素 血 气分配系数 血 气分配系数是某种化学物经呼吸道吸收达到饱和状态时 血液中该物质的浓度与其在肺泡气中浓度之比 是一种常数 二硫化碳血 气分配系数为5 苯为6 85 哪种毒物较易经呼吸道吸收 血 气分配系数越大 则越易被吸收 水溶性 气态毒物进入呼吸道的深度与其水溶性有关 水溶性高的毒物易被上呼吸道吸收 除非浓度较高 一般不易到达肺泡 如氨气 水溶性高水溶性较低的毒物在上呼吸道难以吸收 进入深部呼吸道 肺泡逐渐溶解而发生作用 如光气 氮氧化物呈气溶胶状态的毒物 其溶解度较大则易于吸收 分散度 即气溶胶毒物的粒径大小 粒径越小 则分散度越高 呈气溶胶状态的毒物 若其粒径较小则 易于吸收 structureofskin 皮肤的构造 毒物经皮吸收的过程及影响因素 可能的途径 1 透过表皮屏障进入体内 2 通过皮肤的附属器如毛囊 皮脂腺或汗腺进入 3 通过皮损部位进入 主要 少见 特殊 透过表皮屏障进入体内 第一阶段 穿透相 第二阶段 吸收相 毒物透过表皮屏障进入真皮此阶段取决于毒物的脂溶性 毒物的脂溶性越强 则越易进入 分子量 300 脂溶性和角质层的厚度 毒物在真皮被吸收入血此阶段取决于毒物的水溶性 水溶性大则易于被吸收入血 影响经皮吸收的因素 经皮吸收的毒物往往是一类既具有脂溶性 也具有水溶性的物质 即脂水分配系数 lipid waterpartitioncoefficient 脂 水分配系数 lipid waterpartitioncoefficient 指毒物在脂肪中和水中溶解度的比值 脂肪中的溶解度 水中溶解度 除毒物本身的化学特性外 影响经皮吸收的因素还有 接触毒物的浓度和粘稠度 接触的皮肤部位 面积 外界气温 气湿等 经皮吸收的毒物也不经肝即可直接进入大循环 三 消化道 生产性毒物经消化道进入体内而致职业中毒的事例甚少 个人卫生习惯不好和发生意外时可经消化道进入体内 进入消化道的毒物主要在小肠吸收 经门脉肝脏经肝脏解毒再入大循环有的毒物如氰化物 在口腔内即可经粘膜吸收 四 毒物的体内过程 1 分布毒物在吸收后 随血循环 部分随淋巴 分布到全身 毒物被吸收后 最初常分布于血流量较大的组织器官 随后则逐渐转移靶组织器官 毒物在体内分布的情况主要取决于其进人细胞的能力及与组织的结合力 大多数毒物在体内程不均匀分布 是有选择性的如铅 氟集中于骨骼 一氧化碳集中于红细胞 2 生物转化 biotransformation 概念 进入机体的毒物 在体内代谢酶的作用下 其化学结构发生一系列改变 形成其衍生物以及分解产物的过程 亦称代谢转化 主要包括 氧化 还原 水解和结合 或合成 四类反应 26 毒物经生物转化后的结果 有利于经尿或胆汁排出体外 透过生物膜进入细胞的能力以及与组织成分的亲和力减弱 从而消除或降低其毒性 也有不少毒物经生物转化后其毒性反而增强 或由无毒而成为有毒 3 排出 毒物可以原形或代谢物的形式从体内排出 排出的速率对其毒效应有较大影响 排出缓慢的 其潜在的毒效应相对较大 排泄的途径 肾脏呼吸道消化道其他途径 肾脏 最重要的排泄途径 排出速度的影响因素 肾小球滤过率 肾小管分泌及重吸收 排出物分子量 脂溶性 极性和离子化程度 意义 尿中毒物或代谢物的浓度常与血液中得浓度密切相关 所以测定尿中毒物或其代谢物水平 可间接衡量毒物的体内负荷情况结合临床征象和其他检查 有助于诊断 29 呼吸道 气态毒物经呼吸道排出 被动扩散 排出的速率主要取决于 肺泡呼吸膜内外有毒气体的分压差 通气量 消化道 肝脏是毒物排泄的重要器官 排泄如铅 锰等 生物转化 肠肝循环 其它途径 唾液腺 乳腺如铅 锰 苯等 胎盘屏障如铅 头发和指甲如铅 砷等 汗腺 月经 30 4 蓄积 accumulation 定义 进入机体的毒物或其代谢产物在接触间隔期内 如不能完全排出而逐渐蓄积于体内的现象称为毒物的蓄积 毒物的蓄积部位与其靶器官一致时 则易发生慢性中毒 非其毒作用靶器官的蓄积部位则称该毒物的 储存库 storagedepot 如铅蓄积在骨骼蓄积 分为物质蓄积和功能蓄积 如有机磷农药 五 影响毒物对机体毒作用的因素 1 毒物的化学结构毒物的化学结构与其毒性有关如脂肪族直链饱和烃类化合物的麻醉作用 在3 8个碳原子范围内 随着碳原子数增加而增加氯代饱和烷烃的肝脏毒性随着氯原子取代的数量而增大毒物的理化性质对其进入途径和体内过程有重要影响 分散度 挥发性 溶解度等砒霜 As2O3 与雌黄 As2S3 相比 前者的溶解度大 毒性也剧烈得多 2 剂量 浓度和接触时间空气中毒物浓度高 接触的时间长 则进入体内的剂量大 3 联合作用独立 相加 协同和拮抗作用对生产环境进行卫生评价时 应考虑毒物的联合作用问题 尚应注意到生产性毒物与生活性毒物的联合作用 如酒精可增强苯胺 硝基苯的毒作用 高温环境下毒物的挥发性增加 机体呼吸循环加快 出汗增多等 均可促进毒物的吸收 体力劳动强度大时 毒物吸收多 机体耗氧量也增多 对毒物更为敏感 34 4 个体易感性 个体差异 如年龄 性别 健康状况 生理状况 营养 内分泌功能 免疫状态及个体遗传特征等 研究表明产生毒物个体易感性差异的决定因素是个体遗传特征 35 六 职业中毒的临床1 临床类型 急性中毒 acutepoioning 指毒物一次或短时间 几分钟至数小时 内大量进入人体而引起的中毒 慢性中毒 chronicpoisoning 指毒物少量长期进入人体而引起的中毒 亚急性中毒 subacutepoisoning 发病情况介于急性和慢性之间 称亚急性中毒 迟发性中毒 delayedpoisoning 脱离接触毒物一定时间后 才呈现中毒临床病变 中毒的观察对象 observationsubject 毒物或其代谢产物在体内超过正常范围 但无该毒物所致临床表现 呈亚临床状态 2 临床表现 同一毒物可累积不同的靶器官 不同毒物也可损害同一靶器官神经系统 如金属 窒息性气体 农药等 呼吸系统 如刺激性气体 血液和造血系统 如铅中毒 苯中毒 消化系统 如铅中毒 铊中毒可引起腹绞痛 泌尿系统 如汞 铅等金属 循环系统 如铊 四氯化碳直接损害心肌 生殖系统 如铅 镉 汞等金属 皮肤 如酸 碱 有机溶剂可致接触性皮炎 其他 如眼部 刺激性气体 骨骼 氟骨症 神经系统 生产环境中常见的神经性毒物如金属类金属及其化合物 窒息性气体 有机溶剂和农药等 中枢神经系统 类神经症 精神障碍 中毒性脑病和脑水肿 周围神经系统 感觉 运动障碍 小脑及锥体外系 肌胀力增高 震颤麻痹 呼吸系统 呼吸系统式毒物进入机体的主要途径 最容易遭受气态毒物的损害 引起呼吸系统损害的生产性毒物主要是刺激性气体如氯气 光气 氮氧化物等 刺激性病变 气管炎 支气管炎 化学性肺炎 化学性肺水肿 ARDS 吸入性肺炎 有机溶剂 过敏反应 过敏性肺炎 肿瘤 血液系统 影响血红素合成 低色素性贫血 溶血反应 如砷化氢 出血表现 凝血因子合成障碍 毛细血管壁受损 骨髓造血功能障碍 三系减少 再障 白血病 碳氧血红蛋白血症 消化系统 消化系统是毒物吸收 生物转化 排出和肠肝循环再吸收的场所 许多生产性毒物可损害消化系统 口腔炎 汞 酸雾急性胃肠炎 汞盐 三氧化二砷 有机磷农药中毒急慢性中毒性肝病 四氯化碳 氯仿 三硝基甲苯等腹绞痛 铅中毒氟斑牙 牙酸蚀病 牙齦色素沉着 泌尿系统 肾脏不仅是毒物最主要的排泄器官 也是许多化学物质的贮存器官急性中毒性肾病 慢性中毒性肾病 泌尿系肿瘤 化学性膀胱炎 尿酶如碱性磷酸酶 谷氨酰转移酶等及尿蛋白如金属硫蛋白等检测已用作肾脏损害的重要监测手段 循环系统 急慢性心肌损害 心律失常 房室传导阻滞 肺心病 心肌病 血压异常 生殖系统 生殖毒性 对接触者生殖器官 有关的内分泌系统 性周期和性行为 生育力等影响 发育毒性 胎儿结构 发育 功能的影响 铅影响月经周期 皮肤 接触性皮炎 酸碱有机溶剂光敏性皮炎 沥青 煤焦油职业性痤疮 矿物油 卤代芳烃化合物职业性黑变病 沥青 煤焦油职业性皮肤溃疡 职业性疣赘 职业性皮肤肿瘤 其它 眼部病变 角膜 结膜炎等骨骼病变 氟引起氟骨症 46 3 职业中毒的诊断 职业史 现职工种 工龄 接触毒物 生产工艺 操作方法 防护措施 既往工作经历 部队服役史 再就业史 打工史及兼职史等 职业卫生现场调查 生产工艺过程 劳动过程 空气中毒物的浓度 预防措施 同一接触条件下的其他人员有无类似发病情况等 症状与体征 47 3 职业中毒的诊断 实验室检查 接触指标 测定生物材料中毒物或其代谢产物 如尿铅 血铅 尿酚 尿甲基马尿酸 效应指标 a 反应毒作用的指标 铅中毒 尿 氨基 酮戊酸 ALA 有机磷农药中毒 检测血液胆碱酯酶活性 b 反应毒物所致组织器官病损的指标 血尿常规检测及肝 肾功能实验等 4 职业中毒的急救和治疗原则 职业中毒的治疗可分为病因治疗 对症治疗 支持疗法三种病因治疗 目的是尽可能消除或减少致病的物质基础 并针对毒物致病的机制进行处理对症治疗 缓解毒物引起的主要症状 促进机体功能的恢复支持疗法 改善患者的全身状况 促进健康 49 急性职业中毒 1 现场急救 脱离接触 去除污染衣物 清洗皮肤 保持呼吸道通畅 重要脏器的保护 严密观察生命体征的变化 严重者尽快转送医院 2 阻止毒物继续吸收 尽一步清洗 吸氧 催吐 洗胃 导泻等 3 解毒和排毒 金属络合剂 EDTA 二巯基丙醇等 高铁血红蛋白还原剂 美蓝 亚甲蓝 氰化物中毒解毒剂 亚硝酸钠 硫代硫酸钠 有机磷中毒解毒剂 氟乙酰胺中毒解毒剂 解氟灵 4 对症治疗 50 慢性职业中毒 1 脱离毒物接触 2 及早使用特效解毒剂 3 对症治疗 4 营养和休息 促进患者的康复 5 治疗后进行劳动能力鉴定 安排合适的工作或休息 51 七 生产性毒物危害的控制原则 职业中毒的病因是生产性毒物 故预防职业中毒必须采取综合措施 从根本上消除 控制或尽可能减少毒物对职工的侵害 遵循 三级预防 原则 推行 清洁生产 重点做好 前期预防 1 根除毒物 从生产工艺流程中消除有毒物质 可用无毒或低毒原料代替有毒或高毒原料 2 降低毒物浓度 1 技术革新 密闭生产 遥控或程序控制 2 通风排毒 排毒柜 排毒罩及槽边吸风等 52 七 生产性毒物危害的控制原则 3 工艺 建筑布局有毒物逸散的作业 对作业区实行区分隔离 以免产生叠加影响 有害物质发生源 应布置在下风侧 如布置在同一建筑物内时 放散有毒气体的生产工艺过程应布置在建筑物的上层 对容易积存或被吸附的毒物如汞 可产生有毒粉尘飞扬的厂房 建筑物结构表面应符合有关卫生要求 防止沾积尘毒及二次飞扬 53 七 生产性毒物危害的控制原则 4 个体防护包括呼吸防护器 防护帽 防护眼镜 防护面罩 防护服和皮肤防护用品等 设置必要的卫生设施 如盥洗设备 淋浴室 更衣室和个人专用衣箱 对能经皮吸收或局部作用危害大的毒物还应配备皮肤和眼睛的冲洗设施 54 七 生产性毒物危害的控制原则 5 职业卫生服务应对作业场所空气中毒物浓度进行定期或不定期的监测和监督 对接触有毒物质的人群实施健康监护 认真做好上岗前和定期健康检查 排除职业禁忌 发现早期的健康损害 并及时采取有效的预防措施 55 七 生产性毒物危害的控制原则 6 安全卫生管理管理制度不全 规章制度执行不严 设备维修不及时及违章操作等常是造成职业中毒的主要原因 复习题 1 了解生产性毒物的来源 2 掌握生产性毒物进入机体的途径 3 了解毒物在体内的过程 4 掌握影响毒物对机体作用的因素5 掌握职业中毒的临床分型 职业中毒治疗原则 6 掌握职业中毒的诊断原则 7 了解生产性毒物危害的控制原则 二 金属与类金属 一 铅 lead Pb 59 英国的 干腹痛 事件 据记载 在距今200多年前的1767年 英国人贝克在他的 德文郡的地方性腹痛病 论文中 描述了酿酒商在制造苹果酒时 在酒的发酵和蒸馏过程中使用铅制容器 造成食品严重污染 引起成批的饮酒者发生急性铅中毒 具体表现为腹痛 神志昏迷和麻痹 当时居民们称之为 干腹痛 这就是闻名世界医学界的英国 干腹痛 事件 60 罗马帝国的毁灭原因之一 铅中毒 急性铅中毒也曾发生在古罗马 用铅制器皿蒸煮葡萄糖浆来制作罗马酒是古罗马的制酒方法 生产出的糖浆混合物含铅量相当高 古罗马帝国时代的上层贵族大量饮用这种被铅污染的酒 并且大多数出现痛风现象 历史学家认为 古罗马人过度使用含铅的器皿 可能造成了古罗马领导人头脑和意识的不稳定性 导致了罗马帝国的毁灭 关于铅的史话 早在6千年前人类就已开采铅 2千年前开始大量用于造币 化妆品 药品 容器 彩陶 颜料等方面 近百年来 铅主要用在蓄电池制造和汽油添加剂方面 此外 在油漆 涂料 印刷 电缆 辐射防护亦大量地使用铅 经验证目前人体体内铅含量达古代时的1000倍 铅对儿童健康的危害 目前对众多的金属元素对脑发育及其功能影响进行 排座次 第一位是铅 以后依次为碘 汞 钴 铁 铜等 美国CDC报告 铅是美国儿童身体健康的头号环境有害因素 CenterforDiseaseControl Preventionleadpoisoninginyoungchildren Atlanta Georgia CDC 1991 我国城市儿童血铅超标 100 g L 比例约占10 铅毒猛于虎 浙江中部铅中毒调查 近年来 浙江省人民医院儿科收治了2000多名多动症患者 血铅检查的结果 发现70 以上的孩子体内铅含量明显超标 属于铅中毒 这些孩子大多来自 浙江中部 追溯到他们的父母 很多人从事铅行业 冶金 蓄电池 含铅锡箔业等 一锅满满流动的铅 空气中蒸腾着热浪 小老板开始锤打 锡皮 孩子已经出现了各种铅中毒的症状 厌食 脾气暴躁 记忆力减退等等 甘肃省徽县铅中毒事件 查中毒案例或视频 血铅含量大于350微克每升的11名孩子立即住院治疗 这些孩子最小的一岁零两个月 最大的15岁 他们的血铅含量最高的619微克每升 最低的也有355微克每升 徽县有色金属冶炼公司 该企业于1996年投产 铅冶炼是容易造成污染的行业 按照卫生部2006年颁布的关于儿童高铅血症和铅中毒分级标准 儿童每升血液当中的铅含量 超过100微克在100到200微克之间则为高铅血症 200到250微克为轻度铅中毒 250到450微克为中度铅中毒 要是超过450微克 就是重度铅中毒了 68 中国预防医学科学院及上海等23个省份近10年的调研表明 被动吸烟 接触铅 居住马路附近 受汽车废气影响 接触煤烟等 是造成胎儿 儿童铅中毒的主要危险因素 铅对儿童的毒性作用可持续至成年 短期内不能逆转 根据中国预防医学科学院相关研究推算 我国城区儿童血铅高于100mg L的比例高达51 6 即3 3亿儿童中有1 7亿受到铅中毒的危害 中国儿童铅中毒防治策略建议书 广东电子废物拆解地环境恶化8成儿童铅中毒 截止到2004年 贵屿镇从事电子垃圾拆解加工的村有20个 企业300余家 其中年拆解量2万吨以上的有10家 年加工生成塑料 铜 铁再生资源在2万吨以上的大型企业有4家 还有近5500个农户从事不定期 作坊式的经营 在贵屿镇的零件拆卸和焊料回收工场收集的尘埃样本的铅含量 高于世界其他地方的室内尘埃含铅量数百倍 而印度的同类尘埃样本则高大约5 20倍 这些有毒的重金属及有机化合物能够通过工人被带到家中 对家居环境造成影响 一个中国焊料回收工人家中的尘埃样本中 铅和锡的含量分别是对比样本的23与43倍 受调查的儿童血铅负荷高 其中135名儿童铅中毒 中度铅中毒者达到24 4 明显高于没有遭到电子废物污染的邻镇儿童 理化特性 柔软 略带灰白色的重金属熔点327 沸点1525 不溶于水 可溶于酸Pb蒸气Pb2O烟雾铅烟 400 500 O2 铅 铅氧化物常用于制造蓄电池 玻璃 搪瓷 铅丹 铅白 油漆 颜料 釉料 防锈剂的生产中 颜料密陀僧 PbO 黄丹 Pb2O3 红丹 Pb3O4 铅白 PbCO3 Pb OH 2 红丹 黄丹 用于湿疹 疥 癣 腋下狐臭 疮疡溃破久不收口外用适量研粉敷或熬膏贴患处 73 铅矿开采及冶炼 蓄电池及颜料工业的熔铅和制粉作业 含铅油漆的生产与使用 制造电缆和铅管 铅化合物的生产与使用汽油防爆剂 塑料稳定剂等 电力与电子行业保险丝 含铅焊锡 电子显象管的制造等 日常生活含铅口红 铅壶 偏方治疗慢性病 OccupationalExposure铅的接触机会 lead 当前国内危害最重的行业是 蓄电池制造 铅熔炼 拆旧船熔割 无机颜料生产 生活污染源及接触 l吸烟 煤烟 l含铅建筑装潢材料 如含铅油漆 l含铅器皿 搪瓷 釉彩 含铅玻璃杯 锡壶等 l劣质化妆品 l食用铅污染的水和食物 吸入含铅的烟尘 生活污染源及接触 我国某些地区有沿用 锡壶 腊壶 盛酒烫酒的习俗 在一个时期内连续饮用 引起慢性或亚急性铅中毒 服用含铅丸剂樟丹 黑锡丹治疗癫痫与支气管哮喘 如达到中毒剂量 可引起中毒 毒理 吸收 分布 排泄 中毒机理 铅的吸收 铅及其化合物主要以粉尘 烟或蒸气形式经呼吸道进入人体 其次是经消化道 铅及其无机化合物不能通过完整皮肤吸收 铅的有机化合物可经皮肤吸收 铅的吸收取决于颗粒大小和溶解度 消化道空腹时吸收率高 缺铁 缺钙及高脂饮食可增加胃肠道对铅的吸收 儿童的吸收率高于儿童 Distribution 转运及分布 人体内90 95 的铅储存于骨骼 比较稳定 半减期为27年 铅在人体内代谢与钙相似 当食物中缺钙或因感染 饮酒 外伤和服用酸碱药物而造成酸碱平衡紊乱时 均可使骨内不溶性的磷酸铅转化为可溶性磷酸氢铅进入血液 常可引起铅中毒症状发作 铅的排泄 主要随尿排出 因此 尿铅可代表铅吸收状况 尿铅测定 小部分随粪便 胆汁 乳汁 唾液 汗液 月经排出 孕期注意 可通过胎盘进入胎儿体内 哺乳期注意 铅的中毒机理 卟啉代谢障碍 溶血作用 对神经系统的作用 对血管的毒作用5 其它 肾脏 消化系统 卟啉代谢障碍 限制酶 卟啉代谢障碍临床意义 铅中毒重要毒理机制之一 卟啉代谢障碍在铅中毒较早期即可出现 因此 其中间产物的堆积 酶活性的改变等可作为铅中毒早期检测指标 溶血作用 铅与红细胞膜上配体结合急性铅中毒时溶血作用较明显 慢性铅中毒时 以影响卟啉代谢为主 溶血作用不明显 铅抑制细胞膜Na K ATP酶 脆性增大 K外渗 对神经系统的作用 与 氨基丁酸 化学结构相似 意识 行为及神经效应等改变 铅能干扰脑内儿茶酚胺代谢 中毒性脑病和周围神经病 铅干扰钙通道及损害胞内钙稳态 铅可作用于神经鞘膜细胞 引起神经节段性脱髓鞘 神经传导速度减慢 垂腕 儿童 与海马回神经元受损有关 对血管的毒作用 铅能引起血管痉挛 视网膜小动脉痉挛 视网膜缺血面部小动脉痉挛 面色苍白 铅面容周围小动脉痉挛 暂时性高血压肠壁和腹腔动脉痉挛 腹绞痛严重时脑动脉痉挛 中毒性脑病 其他 消化道 铅抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP酶的活性 使肠壁和小动脉平滑肌痉挛收缩 肠道缺血引起腹绞痛肾脏 影响肾小管上皮细胞线粒体功能 抑制ATP酶活性 引起肾小管功能障碍甚至损伤 临床表现 1 急性中毒 经口摄入大量铅化合物可致铅的急性中毒 多表现为胃肠道症状 如恶心 呕吐 腹绞痛 少数可出现中毒性脑病 现少见 2 慢性中毒 工业生产和铅接触工人主要是慢性中毒 早期表现为乏力 关节肌肉酸痛 胃肠道症状等 随着接触增加 病情进展可表现为以下几个方面 1 神经系统症状 2 消化系统症状 3 血液系统及造血系统 4 其他 1 神经系统症状 主要表现为类神经症 周围神经病 严重者出现中毒性脑病 出现头昏 头痛 无力 肌肉关节酸痛 睡眠障碍 记忆力减退等类神经症 轻重不同的感觉型 运动型和混合型周围神经病感觉型 肢端麻木 四肢呈手套 袜套样感觉迟钝或缺失运动型 表现为握力减退 进一步发展为伸肌无力和麻痹 甚至出现 腕下垂 和 足下垂 中毒性脑病主要表现为表情淡漠 精神异常 运动失调 重者昏迷 惊厥 呕吐 呈癫痫样发作 出现脑损害综合征的症状与体征 严重时出现铅性麻痹或中毒性脑病 但这种重度中毒已极为罕见 垂腕 铅麻痹 铅中毒性脑病 腕下垂 2 消化系统症状 主要表现为食欲不振 恶心 隐性腹痛 腹胀 腹泻或便秘 腹绞痛 也称铅绞痛 多为突然发作 部位常在脐周 发作时患者面色苍白 烦躁 冷汗 体位卷曲 一般止痛药不易缓解 发作可持续数分钟以上 检查腹部常平坦柔软 轻度压痛但无固定点 肠鸣音减弱 常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛 Pb绞痛必需与急腹症鉴别 铅性腹痛与一般急腹痛的鉴别诊断要点 3 血液和造血系统 可有轻度贫血 多呈低色素正常细胞型贫血 卟啉代谢产物异常增高 外周血点彩红细胞 网织红细胞和碱粒红细胞增多 注意与缺铁性贫血区别 点彩红细胞 点彩红细胞 嗜碱性点彩红细胞 basophilicstipplingcell 简称点彩红细胞 指在瑞 姬染色条件下 成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的灰蓝色点状物 属核糖核酸 RNA 其颗粒大小不一 多少不等 其形成原因可能是 重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集 可能是红细胞内嗜碱性物质变性 某些原因造成血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻 其中以铅的作用最为明显 铅中毒时 此种细胞明显增加 因此嗜碱性点彩红细胞计数常作为铅中毒诊断筛选指标 正常人血涂片中很少见到嗜碱性点彩红细胞 1 10000 4 其他 少数可见 铅线 与口腔粘膜较大的铅斑 口腔有金属的甜味 部分患者可出现肾脏损害 出现氨基酸尿 糖尿和磷酸盐尿 少数较严重患者可出现蛋白尿及肾功能减退妇女月经失调和流产 铅线 leadline blueline 铅中毒时 口腔卫生不好者 在齿龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线 诊断原则 根据确切的职业史及以神经 消化 造血系统为主的临床表现与有关实验室检查 参考作业环境调查 进行综合分析 排除其它原因引起的类似疾病 方可诊断 职业性慢性铅中毒诊断标准GBZ37 2002 观察对象体内铅吸收增多 但无铅中毒的临床表现轻度铅吸收显著增多 并有生化改变或临床症状中度中毒 具有下列一项表现者 a 腹绞痛 b 贫血 c 轻度中毒性周围神经病重度中毒 具有下列一项表现者 a 铅麻痹 b 中毒性脑病 处理原则 观察对象轻度中度中毒重度中毒 可继续原工作 3 6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒 轻 中度中毒治愈后可恢复原工作 不必调离铅作业 必须调离铅作业 并根据病情给予治疗和休息 诊断及处理原则 铅中毒分级诊断标准处理原则铅吸收有密切铅接触史 尚无铅中毒临床表现 尿铅 0 39 mol L 0 08mg L 或0 48 mol 24h 0 1mg 24h 或血铅 2 41 mol L继续原工作 3 6 50 g dl 或诊断性驱铅试验后尿铅 1 45 mol L 0 3mg L 月复查一次 而 3 86 mol L 0 8mg L 者轻度中毒 常有轻度类神经征 可伴有腹胀 便秘等症状 尿铅或血铅量增高 具有下列一项者 可诊断为轻度中毒驱铅治疗后可恢复a 尿中 ALA 30 5 mol L 4mg L 或45 8 mol L 6mg 24h 工作 一般不必调离b 尿粪卟啉半定量 铅作业 c 血红细胞游离原卟啉 FEP 2 31 mol L 130 g dl 或红细胞锌原卟啉 ZPP 2 08 mol L 130 dl 经诊断性驱铅试验尿铅 3 86 mol L 0 8mg L 或4 82 mol 24h 1mg 24h 中度中毒除轻度中毒的临床表现外 具有下列表现之