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第十章临床其他各科的心理问题第一节眼、耳鼻咽喉科中的心理问题一、眼科心身问题随着医学模式的转变,眼科方面的心身问题也日益受到重视,可列入心身性眼病的见表1.表 1 眼科心身疾病原发性青光眼睑痉挛边缘性角膜溃疡心身性泪溢眼部异物感飞蚊症眼疲劳中心性视网膜脉络膜炎癔病性视力障碍交感性眼炎高眼压症精神性大小变视症高血压性视网膜病变原发性青光眼已被确认为一种心身疾病,也有称之为心身性青光眼(psychosomatic glaucoma)。早年用MMPI测得青光眼病人有人格偏差者占66,而对照组仅为5;用洛夏墨迹图投射测验测得病人有神经质、意识过敏、好强、攻击性冲动被压抑等。国内孙世维(82)首先用自行设计的内、外个性测验,以后又用EPQ测得原发性青光眼病人的个性偏于忧虑和内向,对外环境适应能力差。王讯等(84)用EPQ也测得原发性青光眼患者(急性)多为内向人格,情感稳定性极差。孙世维(82)发现,闭角青光眼不仅有解剖遗传特点,其子女的性格与患病的亲代也极其相似。另外,急性青光眼的发作,80与情绪突然变化有关。个别病例可在数分钟内使眼压升高3050mmHg;心理作业(作难以解释的思考)数分钟后,眼压升高、瞳孔散大、角膜水肿;停止思考分钟后,一切恢复正常。低压青光眼病人的情绪稳定性较开角型及闭角型者更差;情绪评定表明,焦虑及抑郁分均偏高。此外,在临床上也有因生活事件而致边缘性角膜溃疡的;眼部异物感、眼疲劳等均应考虑是否有心理因素存在。甚至在频发麦粒肿的病人也可追索到引起心境不愉快的事件。二、心因性耳聋及耳聋心理(一)癔症性耳聋癔聋常见于战争期间,仅次于癔瘫及记忆丧失。起病突然,无明显病因。多见于青春期及更年期并有情绪应激。真正的癔聋较为严重,常为两耳全聋,睡熟时也不例外,但催眠时能听见,因此,可以用暗示及劝说来治疗,必要时可用催眠强化。有一例女孩,在进行白喉预防接种时,护士因喊她未回答而责问道:“怎么回事,你耳朵聋了吗?”回家后就耳聋了(Ballantyne,77)。(二)耳聋的心理问题与真性癔聋不同,装聋常为一侧性,是一种有意识的行为,几乎都涉及到诉讼或服兵役。通常都有一次真正的损伤,但均会涉及“赔偿损失”的问题。病人两侧鼓膜均正常,音义检查健耳Rhinne反应阳性,“患侧”则即使重周音叉时也否认听到。Weber试验也是健侧听到,“患侧”完全符合严重的知觉性聋。用纯音听力图测试时,健耳正常,“患侧”即使放到(达0db)也否认听到(这在一侧全聋时也不会出现),其他的客观听力测,特别是皮质诱发电位测听及耳蜗电图也可辨别。(三)耳聋的心理问题儿童期的耳聋丧失了与家庭、亲友作快速交往(用言语)的机会,这是一种心理挫折。童年期的耳聋发现得愈晚,挫折也就愈重,脾气也愈坏。只有及早发现障碍才能减轻其发展。儿童的需要的安全感。聋童难以满足这一需要。因为,正常婴儿在需要不满足时,可以通过母亲的得到抚慰,而聋童只有通过视觉及触觉感知,对远距离的听觉抚慰就无从感受。另外,听力丧失影响情绪、智力的发展。教育心理学Cardner指出:“没有词是很难思想的;没有词,聋童就难以分享他人的思想、经验并以此来发展智力”。学龄期聋童有两大难题,一是受教育有困难;二是如何参加到听力正常的小伙伴们的群体中去。参加到正常群体中去有助于儿童教育。但是,在常规学校以口头语言为教育手段时,聋童无从获取住处;进聋哑学校则造成下正常听力儿童间的心理隔阂。进入青少年期后,耳聋者由于性成熟、寻找职业、成家等困难和挫折,发生情绪障碍者较多。青少年期的社会交往也因耳聋受限,据Garretson调查,耳聋青少年分为三类:一是与耳聋及听力障碍者组成群体,与有听力者互相排斥;另一个极端是排斥“沉默的世界”盼望参加到有正常听力的世界中去;第三种是居于两个极端之间的大批人群。他们接受耳聋的现实,认识到自己是“边缘”人群,试图要求听力正常的朋友们以聋者接受他们,并去寻找不太要求听力的受好。这些人的言语能力退化。成年后的耳聋者其主要障碍仍然是交往问题,不能听(hear)的人要倾听(listen),但是很少有人能听得比较清晰。“倾听”是一种注意和集中的随意动作。从心理学角度看,获得性失听对个体的安全感与自尊性不利:“耳聋破坏自信心的基础,就象掉进寂静的大海。一个溺水者需要的不是同情和探索,他要的是生命线”(Ashley)。三、心因性发音障碍心因性发音障碍又称非器质性发音障碍。间接喉镜检查,病人声带色泽正常、运动良好、无感染及组织学改变。咳嗽、笑或清嗓子时声音接近正常。心因性发音障碍分为两大类:有合并症的心因性发音障碍及无合并症的心因性发音障碍。(一)有合并症的心因性发音障碍病人完全失音,令他发音时只能作轻声的耳语。喉部病史及喉检查的均属阴性。追踪病史可找到严重的心理合并症。治疗时除发音训练外,应结合精神上的照顾。但由于病人失音,难以作口头的信息交往。因此,医生要尽快地提供一些使发音改善的办法以协助心理治疗的进行。这种障碍的严重程度及治疗成功率的变异幅度很大。(二)无合并症的心因性发音障碍较为常见。病人无喉部变化,失音完全由于某种轻度的情绪创伤,也可能是个人的危机或上呼吸道感染。在后一种情况是器质性损害影响病人发音,但器质性损害恢复后,失音仍然存在。仔细询问病史,病人并无严重精神障碍,但是声音嘶哑成了一种习惯,如有的儿童可从失音中获得特别的照顾。四、咽部异常感觉咽部异常感觉是泛指除疼痛以外的多种咽部异常感觉或幻觉,如球塞感、搔痒感、紧迫感、粘着感、烧灼感、无咽下困难的吞咽梗阻感、蚁行感等,也有称为慢性咽炎、咽部神经官症、癔球等。由于症状表现的部位,常首先就诊于耳鼻咽喉科。而实际上这是一种多科性的、病因复杂的心身疾病。近年来发现的致病因素有:上呼吸道慢性炎症、

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