糖尿病的诊断、治疗、药物选择及注意事项

糖尿病,主讲：彭代平单位：丰都县人民医院,公元前1500年，古埃及记载治疗“多尿”的方法公元前500年，“黄帝内经”已有“消渴”的认识1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。1955年，英国Frederick Sanger 完成了世界上第一个蛋白质胰岛素的一级结构1978年，人胰岛素首次在大肠杆菌中合成1996年，FDA批首个胰岛类似物-赖脯胰岛素上市2004年，首个长效重组人胰岛素类似物-甘精胰岛素获准上市,历,史,史,世界糖尿病患者人数排名和发展趋势,1 2 3 4 5 6 7 8 910,印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家,19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7,印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家,57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6,排名,国家,国家,1995(百万),2025(百万),King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.,中国： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改标准） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18岁以上),增速远超预期！,现状：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！,糖尿病的定义,糖尿病是一种在遗传和环境因素长期共同作用下，由于胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱的疾病，以高血糖为主要标志。,血糖的来和去,蛋白脂肪等非糖物质,食物,血糖,肝脏和肌肉储存的糖原,合成糖原,消耗供能,转变为脂肪,胰岛素,1、如果，如果 ，血糖就增高了,糖原分解,非糖物质,食物,血糖,糖原合成,消耗,转成脂肪,尿糖,超出肾糖阈,调节血糖的激素：,另外：血糖的管理糖调节激素,2、如果，如果 ，糖尿病就发生了,降糖激素胰岛素,升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件,因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病(6.5%)糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中国糖尿病诊断方法,12,人体内糖代谢状态分类WHO 1999,13,糖尿病的诊断标准,14,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）,15,糖尿病病因学分类WHO 1999,15,1型糖尿病（胰岛素依耐型，IDDM）,自身免疫反应损害细胞，胰岛素分泌绝对不足，需要外源性给予胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒（DKA），一旦发病就需要用胰岛素进行治疗，并且终生使用，口服降糖药无效。,2型糖尿病（非胰岛素依耐型，NIDDM）,细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗，患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。占糖尿病患者90%以上。,1型和2型糖尿病鉴别要点,18,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,其他治疗,饮食治疗,20,三大营养素需合理配比,饮食均衡化,食物品种多样化，全面获得营养四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类粗细粮搭配，荤素食搭配勿挑食，勿偏食限制脂肪摄入量、碳水化合物、蛋白质、膳食纤维、矿物质、维生素要适量,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,现在很多糖尿病患者对无糖食品情有独钟，大量吃？,糖尿病人可以喝牛奶？,糖尿病人多吃稀饭？,瓜子花生不含糖,又抗饥饿,可多吃？,大量吃南瓜能治尿病？,糖尿病饮食治疗误区？,糖尿病饮食口诀,牢记:先菜后饭,血糖减半,先饭后菜,血糖翻番;饭前喝汤,苗条健康,饭后喝汤,越喝越胖!,运动强度,糖尿病人尤其是老年患者采用中低等强度的有氧运动最为适宜，运动强度过高，容易引起低血糖反应。唯有中低等强度的运动锻炼，对降血糖和尿糖有作用且安全，这是糖尿病运动疗法的特点之一。每个患者都应选择自己适合的运动方式。,运动治疗误区,只要运动就能降糖 选择适合自己的运动项目,运动时间及有效的运动是至关重要，否则会适得其反，造成血糖升高或者身体损伤。,药物治疗,胰岛素治疗,口服药物治疗,口服药物种类及作用机制,高血糖,磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,1. 磺脲类药物,机制：促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰 岛素作用的反应。 适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者，肥胖者 不宜应用人群：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等；严重糖尿病慢性并发症；磺脲药物过敏 服药注意事项：一般在饭前服用，老年人应慎用，初治病人不用或少用。 不良反应：低血糖；胃肠道反应小；肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿,药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和价格便宜格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 24 90 作用较强快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强价格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强,磺脲类药物的种类,2. 双胍类药物,机制：提高外周组织对糖的摄取和利用，抑制糖异生和糖原分解，降低HGO， 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症：肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。不宜应用人群：肝肾功能损害者，妊娠者，心肺功能不全者不良反应：胃肠道反应、乳酸性酸中毒（罕见）,机制： 刺激胰岛素的早期分泌适应症：不宜应用人群：不良反应：低血糖、体重增加 优点：快进快出，经肾脏排泄少、肾脏安全性高、低血糖极少、 对心血管有益、胃肠道反应少、不加速细胞功能衰竭,3. 非磺脲类促分泌剂,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） ,非磺脲类促泌剂,4. 葡萄糖苷酶抑制剂,机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适应症：可作2型糖尿病的第一线药物，餐后高血糖者不良反应：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用药物：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,5. 噻唑烷二酮（TZD）,机制：改善胰岛素敏感性，包括肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者不良反应：体重增加和水肿，增加骨折和心力衰竭风险代表药：罗格列酮 文迪雅、帕格列酮 、曲格列酮,各类药物的服用时间,抗糖尿病药物联合治疗的原则,早期联合，比单一用一种药物替代有效作用机制相同或相似的药物一般不联合使用如：SU药物之间；SU类药物不与其他种类胰岛素促分泌剂联合OAD之间可采取二联或三联治疗，不建议采取更多种类的OAD联合，以二联较合理胰岛素可与一种或二种OAD进行联合肥胖或超重的2型糖尿病应以抗高血糖药物如双胍类或TZDs为主，联合胰岛素促分泌剂或胰岛素,抗糖尿病药物联合治疗的原则,消瘦的2型糖尿病以胰岛素促分泌剂或胰岛素为主联合抗高血糖药物空腹高血糖者，联合Met或睡前加NPH；餐后高血糖者联合糖苷酶抑制剂或速效胰岛素OAD血糖控制不良应早期联合胰岛素或替代胰岛素目的：发挥不同药物的作用特点 起协同或相加的作用，改善血糖控制（112) 避免单一药物剂量过大，增加副作用,其他治疗,胰腺移植,基因诊断和治疗,胰腺移植,人工胰腺,人工胰腺,胰岛素治疗适应症,一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足）二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中 毒、反复出现酮症。（2）糖尿病性视网膜病变。（3）中重度糖尿病肾病。（4）中重度糖尿病神经病变。（5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。,胰岛素治疗适应症,（6）肝功能及肾功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。（8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。 （9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。 （11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。 （12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C7%者。三 妊娠糖尿病或合并糖尿病妊娠,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素分类,短效,中效,长效,预混,我院常用的胰岛素,胰岛素注射液（速效）门冬胰岛素（诺和锐）（速效）门冬胰岛素30（诺和锐30）（速效）精蛋白锌重组人胰岛素注射液（中效）精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N）精蛋白锌重组人胰岛素混合（优必林70/30）,门冬胰岛素人胰岛素类似物无色澄清溶液,起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-3h作用持续时间:3-5h,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,速效胰岛素,46,门冬胰岛素30人胰岛素类似物无色澄清溶液,起始作用时间:10-20min最大作用时间:1-4h作用持续时间:24h,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,速效胰岛素,47,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),48,精蛋白锌重组人胰岛素（中效）,适应症：糖尿病患者，包括早期及妊娠期用法：皮下，不推荐肌注状态：白色或类白色混悬液起效作用时间：0-1h,起效作用时间：0-1h最大作用时间：3-7h持续作用时间：24h,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,50,精蛋白生物合成人胰岛素（混合型）,组成：30%重组人胰岛素+70%精蛋白锌重组人胰岛素用法：皮下注射，不推荐肌注状态：白色混悬液可用于孕期、妊娠,胰岛素治疗,胰岛素新的给药途径,吸入胰岛素 胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。 肺吸胰岛素: 安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵 体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌 植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节 植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素 利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。 （动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。）,胰岛素基本治疗方案,胰岛素基本治疗方案,胰岛素基本治疗方案,通常采用胰岛素治疗，在过程中会出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1型糖尿病的治疗,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),58,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,59,单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗DKA需要积极治疗胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂