股骨头骨折2013.ppt

股骨头骨折的诊断与治疗 综述 吴忠市人民医院骨II科梁攀 股骨头骨折常系高能量损伤所致 是一种严重的 相对不常见的损伤 多伴有创伤性髋关节后脱位 属于关节内骨折 治疗方法包括 闭合复位和手术治疗 争议较大 主要在于是否优先采取手术方法 是否切除分离骨块或内固定复位 股骨头为关节软骨包绕 其血运主要来自旋股内侧动脉 少部分来自旋股外侧动脉 二者在关节囊外形成动脉环 此动脉环发出四组颈升动脉分支进入关节囊 在软骨边缘 股骨颈表面形成囊内动脉环 最后进入骨内供应股骨头血运 任何破坏颈升动脉 使股骨头血运中断的损伤将造成骨折不愈合和股骨头坏死 GautierE GanzK KrugelN GillT GanzR Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications JBoneJointSurgBr2000 82 679 683 股骨头骨折常与髋关节后脱位并存 据Marchetti统计 髋关节后脱位中 约6 16 合并股骨头骨折 损伤机制 当人体坐位屈髋时 在突发的强大暴力从膝部传至髋关节集中于股骨头部的瞬间 若屈髋小于60 股骨头与髋臼后壁发生撞击 导致髋关节后脱位 股骨头骨折 髋臼也发生骨折 Pipkin 型 若屈髋大于60 股骨头与髋臼后壁接触较少 导致髋关节后脱位 股骨头骨折 而髋臼无骨折 Pipkin 型 型 若暴力过大 股骨头可发生粉碎性骨折 股骨颈也同时骨折 Pipkin 型 损伤机制 股骨头骨折的分类方法较多 目前常采用的分型方法有 Pipkin分型 AO分型 Yoon分型 Brumback分型 Giebel分型 分型 分型 Pipkin分型 Pipkin分型 型 FFH1 凹尾侧头骨折 在负重区外 型 FFH1 2 凹头侧头骨折 在负重区内 型 FFH3 型和 型合并股骨颈骨折 或 型合并髋臼后缘骨折 AO分型 1 纯股骨头骨折 没有头塌陷 股骨头韧带骨性撕脱 FFH1 1 伴有股骨头韧带破裂 FFH1 2 大骨折片段 FFH1 3 2 有塌陷的单纯股骨头骨折 后或上塌陷 FFH2 1 前或上塌陷 FFH2 2 劈开的骨折片段 伴有塌陷 FFH2 3 3 股骨头骨折合并股骨颈骨折 伴有经颈骨折裂开的骨折片段 FFH3 1 伴有经颈骨折的头下骨折 FFH3 2 伴有股骨颈骨折头塌陷骨折 FFH3 3 分型 髋关节前脱位合并股骨头骨折 髋关节前脱位合并股骨颈骨折 分型 型 伴有股骨头下内骨折的后脱位 a 无或有轻微髋臼骨折 股骨复位后稳定 b 伴有严重髋臼骨折 股骨不稳定 型 伴有传递重力的上内区骨折 a 无或有无关紧要的髋臼骨折 股骨复位后稳定 b 伴有重大的髋臼骨折 股骨不稳定 型 脱位并发股骨颈骨折 a 没有股骨头骨折 b 有股骨头骨折 合并股骨头骨折的前脱位 a 股骨头重力传递区塌陷 b 股骨头重力传递区骨软骨剪力骨折 型 股骨头骨折伴有髋关节中央脱位 分型 Brumback分型 主要涉及脱位方向的分类 分型 Brumback分型 高能量损伤受力方式详细完整的病史特殊的体位 诊断 病史及体格检查 骨盆正位片闭孔斜位片髂骨斜位片CT及CT三维重建检查有无其它脏器损伤 是否合并其他骨折 坐骨神经 腓总神经等损伤 诊断 影像学检查 原因可能为 未摄髋关节斜 侧位X线片 股骨头骨折块与髋臼的X线阴影重叠 股骨头骨折块可因髋关节脱位而旋转 被挤出髋臼至下方 在X片上不易被发现 所摄X线片质量不好 阅片不仔细 可疑病人最好行常规CT扫描及CT三维重建 诊断 预防误漏诊 治疗 早期髋关节复位是多数学者认同的观点 McMurtry建议伤后6小时内行闭合复位 可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性改变 多数学者认为关节脱位 早期闭合复位预后优于24小时后复位 Hougaard和Thomsen报道 6h内复位的髋关节中缺血坏死的发生率为4 而超过6h则高达58 但不宜反复多次手法复位和粗暴复位 保守治疗 治疗 髋关节脱位后 局部血管处于扭曲压迫状态 若不尽早复位 血栓形成 管腔闭塞 使得股骨头残存血供进一步减少或丧失 将加重股骨头缺血性坏死的发生率 另外随着脱位时间的延长 股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养 软骨较早发生退行性变 容易发生创伤性关节炎 早期复位理由 治疗 对于合并髋关节脱位的股骨头骨折病例 手法复位后任何有关节面不平整 关节间隙增宽 骨折对位 对线不佳 关节间隙内有碎屑 骨片 软组织嵌压 周围血肿都应及早手术 取出血凝块 冲洗关节腔 复位和固定骨折块 对于不合并髋关节脱位的病例 视股骨头骨折片的位置 大小决定手术方式 将其固定或者摘除 手术治疗 治疗 型 即股骨头圆韧带窝以下部位的骨折 闭合复位手术治疗由于该型骨折片不在股骨头的负重区 如骨折片很小 固定困难 可以切除骨折片 如果骨折片较大 应尽量解剖复位固定 Kasiwagi等报道使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片 治疗Pipkin 型骨折 效果较佳 KashiwagiN SuzukiS SetoY Arthroscopictreatmentfortraumatichipdislocationwithavulsionoftheligamentumteres J Arthroscopy 2001 17 67 69 Pipkin分型 治疗 治疗 型 股骨头圆韧带窝以上部位的骨折 闭合复位手术治疗如果将骨折片切除 将造成关节面的大块缺损 加重创伤性关节炎的发生 所以对于 型骨折尽量解剖复位 至少2枚螺钉垂直骨折面固定 骨折间隙消失 骨折面稍有嵌插 钉帽沉于关节软骨面下 治疗 型 型或 型骨折伴有同侧股骨颈骨折 由于该类骨折股骨头处于缺血状态 骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高 首先考虑手术治疗对于老年人该型骨折 应适当放宽髋关节置换术的适应证 对于年轻的患者 若没有明显的手术禁忌证 均应首先考虑解剖复位 使用可靠的内固定 以防止骨折再移位 减少患者卧床时间 LindequistS MalmqvistB UllmarkG Fixationoffemoralneckfracture prospectivecomparisonofv onbahrscrews GouffonscrewsandHesselpins J AcadOrthopScand 1989 60 293 298 治疗 治疗 型 即 型 型或 型骨折伴同侧髋臼骨折 由于波及髋臼后柱骨折 应在固定股骨头骨折的同时 髋臼钢板固定后柱骨折 对于该型骨折或股骨头粉碎性骨折 复位固定较为困难 且易造成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死 闭合复位手术治疗老年患者 应考虑关节成型术 或人工关节置换术 年轻患者 因存在假体松动等危险 且补救措施复杂 仍应首先考虑解剖复位 可靠的内固定 PaulT Displacedacetabularfracture indicationsforoperativeandnonoperativemanagement J JAmAcadOrthopSurg 2001 11 18 28 治疗 治疗 理论上髋关节后脱位 后关节囊撕裂 旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏 如果采用前侧入路 切开前关节囊 将破坏股骨头残存的血供 Swiontkowski等分析24例前侧入路的手术 血管造影显示 该入路并没有明显影响关节囊前外侧壁的血供 James报告22例股骨头骨折 9例采用前侧入路 12例采用后侧入路 1例联合入路 结果显示 后侧入路造成的股骨头缺血性坏死是前侧入路的3 2倍 综合其他资料 后侧入路40例 股骨头缺血性坏死8例 前侧入路32例 坏死2例 SwiontkowskiMF ThorpeM SeilerJG etJOrthopTrauma 1992 6 437JamePS HowardWH DavidAV etal ClinOrthop 2000 377 44 手术入路 手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大 治疗 前侧入路优点 显露充分 视野好 便于复位和固定 股骨头缺血性坏死的发生率低 但异位骨化发生率较高 后侧入路 对于需要探查坐骨神经 合并髋臼骨折以及由于全身情况较差没有及时复位的病例 采用后侧入路 有利于同时复位 固定髋臼后壁骨折 不破坏前方的血供 在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复 治疗 松质骨螺钉金属螺钉克氏针自增强聚乙交酯 SR PGA 和自增强聚丙交酯3 12个月逐渐降解 其弹性模量和机械强度可以满足股骨头骨折临床所需时间 在骨折愈合的同时 SR PGA的强度不断下降 无应力遮挡作用 有利于骨折愈合 植入48小时后有膨胀现象Jukkala PartioK等报告6例股骨头骨折用此种材料固定骨折块 固定坚强 预后满意 植入材料 治疗 多数患者需要在病情稳定 重要脏器损伤处理后 才能考虑骨折复位内固定 条件允许 对于复位不佳 关节腔内大骨折片游离者 应6小时内手术 Marchetti等对24h内手术和24h后手术的患者进行统计学分析 发现治疗结果并没有明显差异 认为手术时间应根据患者全身情况和骨折类型来决定 手术时机 1 感染 2 创伤性关节炎 3 股骨头缺血坏死 4 关节强直 5 坐骨神经损伤 6 异位骨化 7 再脱位 并发症 Epstein 292例 6 5年各种程度总计65 出入较大 1 7 40 8 19 Epstein 43 Gregory 40 30