羊水栓塞-靳-终.ppt

羊水栓塞 首都医科大学附属北京友谊医院靳家玉 病例1 患者 CSEA下行剖宫产术 胎儿娩出后血压下降 麻醉医师予升压药 手术很快结束 送回病房 在推车上呼吸和心跳骤停 复苏 抢救后植物人状态 定为麻醉事故 本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后 表现为血压下降 实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段 继之肺动脉高压 呼吸循环衰竭 本例病人术中没有监测 没有及时发现低氧血症 经验教训 对羊水栓塞认识不足 近60年发达国家孕产妇死亡率 1 10万 变化趋势比较 孕产妇的死亡率 孕产妇的死亡率 北京市与日本孕产妇死亡率 1 10万 变化趋势比较 我国孕产妇死亡率变化趋势 北京市孕产妇死亡原因 1996年 2010年我国孕产妇死亡原因顺位 产后出血 第1位羊水栓塞 第2位心脏病 第3位妊高症 第4位 美国1991 1999年孕产妇死亡原因顺位 羊水栓塞20 产后出血17 妊高症16 感染13 一 羊水栓塞的概述 羊水栓塞的发病率 2012年最新数据 1 9 10万 UK 6 1 10万 AUS 孕周 20W是引起孕产妇死亡的重要原因之一发达国家 第1位我国 第2位孕产妇死亡率反映一个国家 一个地区经济文化水平 羊水栓塞的发病率 1 国外文献报道发病率 基于人群的数据 Knight etal BMCPregnancyandChildren 2012 羊水栓塞的发病率 2 国内文献报道发病率 来自医院的资料 24 4 10万北京59 10万广东10 10万江苏20 10万河北 北京市1996 2010年期间羊水栓塞死亡67例 死亡发生时期 胎儿娩出前19例23 2 产后1 3小时32例39 产后3 12小时17例20 7 产后 12小时5例6 1 二 定义 羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 指分娩过程中 羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞 休克 DIC等一系列严重症状的综合征 是严重的分娩并发症 主要发生在足月妊娠 早产 也可见于中期引产和晚期流产 病例2 患者第一胎 41周 入院后予普贝生促宫颈成熟 产程进行很快 宫口开全取出普贝生 16 35人工破水 羊水 度16 50自然分娩17 25面色苍白 出血200ml17 30出血 有血凝块18 05BP 70 40mmHg18 45出血不凝 纤维蛋白原1g19 20昏迷 BP 60 30mmHg P 120次 分 气管插管19 30呼吸 心跳停止 抢救无效死亡尸解结果 羊水栓塞 病例3 患者先兆晚期流产入院 保胎治疗 次日超声 脑积水 羊膜腔内注射利凡诺引产 出现口麻 肿 诊断 过敏反应 予地塞米松治疗 后考虑羊水栓塞 抢救无效死亡 尸检结果 羊水栓塞 三 病因 可能与下列因素有关 羊膜腔内压力过高 血窦开放 胎膜破裂 羊膜腔内压力过高 临产后 特别是第二产程子宫收缩 羊膜腔内压力升高 达100 175mmHg 明显超过静脉压 羊水可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环 血窦开放 分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液循环 前置胎盘 胎盘早剥 剖宫产或钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环 胎膜破裂 胎膜破裂后 羊水可以从蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体循环中 剖宫产或羊膜腔穿刺时 羊水可以从手术切口或穿刺部位进入母体血循环 高危因素 国内文献报道 宫缩过强 北京市病例中86 有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破 人工破膜高龄初产 多胎初产过期妊娠 巨大儿死胎前置胎盘 胎盘早剥 手术产 中期引产等 高危因素 妊娠因素 多胎妊娠妊高症胎盘前置胎盘早剥非纵产式绒毛膜羊膜炎羊水过多 高危因素 母体因素 年龄 35是独立的高危因素RR 2 4 4 8 Knight etal BMCPregnancyandChildren 2012 高危因素 引产是高危因素其中PG阴道用药风险最高 RR 3 4 四 病理生理 过敏性休克肺动脉高压DIC急性肾功能衰竭 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近血窦胎膜周围血管 蜕膜血管通道病理性开放的子宫血窦羊水栓塞的病例中 60 有剖宫产史 过敏性休克 羊水有形成分 型变态反应近来 认为正常羊水进入母血循环可能无害 而羊水入血后引起血管活性物质 白三烯 前列腺素 血栓素等 才是重要因素 故有学者主张称为 妊娠过敏样综合征 AnaphylactoidSyndromeofPregnancy 肺动脉高压 血管机械性梗阻 肺动脉高压有形物质刺激肺组织释放血管活性物质 PGF2a 5 羟色胺 白三烯等 反射性肺动脉高压肺动脉高压 急性右心扩张和衰竭 左心衰竭 休克 呼吸 心跳骤停 DIC 羊水中多量促凝物质 激活外源性凝血系统 血管内形成大量微血栓 DIC羊水中纤溶激活酶 激活纤溶系统 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活 产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态 全身出血 血不凝 29 急性肾功能衰竭 休克DIC肾脏微血管栓塞 缺血 急性肾小管坏死 少尿或无尿 五 临床表现 前驱症状心肺功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧 前驱症状 几乎100 病人存在主要表现为 发冷寒战烦躁不安胸闷气急 心肺功能衰竭 产程中 破膜后出现呼吸困难 心率加快 紫绀 血压下降 昏迷 抽搐 双肺湿罗音 也可尖叫一声 血压下降或消失 几分钟内死亡 多发生在第一产程末 也可发生在第二 三产程 DIC出血 产后出血 开始高凝 抽血时血液迅速凝固 后期血不凝 切口渗血血尿全身皮肤粘膜出血齿龈出血呕血或便血 病例4 产妇 妇产科主治医师 孕2产1 足月有宫缩入院 为了加速分娩 行人工破膜 催产素引产 急产 产后大出血 血不凝 诊断为宫缩乏力性出血 抢救无效 呼吸 心跳骤停 死亡 尸解 羊水栓塞 休克 特点是 过敏性休克 休克与出血不成比例 血压下降 甚至为0 病例5 产妇 医务工作者夫人 足月分娩后 发冷 当想起测血压时为60 40mmHg 再次测为0 抢救无效死亡 尸解 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 少尿 无尿 BUN上升 尿酸 肌酐上升 胎儿窘迫 胎心异常 过快或过慢胎心监护 晚期减速羊水重度污染 前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现可以以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可发生自中期妊娠 临床特点 六 诊断 羊水栓塞的诊断主要依靠临床表现排除其他病因辅助检查 羊水栓塞的诊断标准 其他原因不能解释的 急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者 急性胎儿窘迫心跳骤停心律失常凝血功能障碍低血压出血前驱症状 乏力 麻木 烦躁 针刺感抽搐憋气待排除情况 产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的证据或 尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛 国外有学者提出 在分娩过程中 不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中 出现过敏样反应原因不明的严重宫缩乏力 对缩宫素无反应以上三点应视为羊水栓塞的早期表现 临床表现 病史辅助检查血涂片找羊水有形物质 方法 取下腔 上腔静脉血5ml或心血 紧急抢救心内注射时 离心 沉淀分成三层 取上层涂片 染色 镜检 见鳞状上皮 毳毛 粘液 脂肪球等外周血涂片找羊水成分供参考 尸体解剖 右心室肥大 肺水肿 肺泡出血 肺内 1mm微动脉和毛细血管有胎儿有形成分子宫切除标本 宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 七 处理 关键 三早 早发现早诊断早治疗 改善低氧血症抗过敏解除肺动脉高压抗休克防治DIC预防肾衰预防感染产科处理 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 立即气管插管器械通气 抗过敏 地塞米松20 40mg静脉推注 应抓紧时间 肾上腺素0 5 1mg小壶或静脉 视情况而定 解除肺动脉高压 罂粟碱 30 90mg静脉推注 使冠状A和肺血管扩张 654 2 10 20mg推注或静点 30 60分钟重复1次 解除痉挛 改善微循环 氨茶碱 250mg缓慢推注 扩张冠状A及气管平滑肌 酚妥拉明 10 20mg加入100 200ml生理盐水中 解除肺A痉挛 降低肺A高压 抗休克 容量治疗 成分输血 浓缩红细胞供Hb维持在7 8g以上 胶体液晶体液新鲜冰冻血浆 补充凝血因子输血小板 Plt 5万升压药 首选多巴胺20 40mg溶于生理盐水中注意纠正酸中毒 依据动脉血气中BE值和HCO3 计算使用5 NaHCO3防治心衰 西地兰0 2 0 4mg静脉注射注意电解质平衡 防治DIC 早期高凝状态肝素25 50mg加入100ml生理盐水中静点 1小时滴完发病10分钟内使用效果更佳 继发纤溶期 纤维蛋白原4 6g 及时 足量 抗纤溶药物 6 氨基己酸 止血芳酸补充凝血因子 新鲜血浆 预防肾衰 利尿治疗 速尿 20 40mg入壶注意出入量平衡 预防感染 选用广谱抗生素尽量使用对肾功能无损害的药物 产科处理 阴道手术助产产钳胎头吸引剖宫产 羊水栓塞抢救的九项措施 DROP CHHEBSD 多巴胺C 西地兰 R 酚妥拉明H 激素O 氧HE 肝素 P 罂粟碱B 输血 S 碳酸氢钠 关于子宫切除问题 1 决定子宫切除前 可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎 子宫动脉栓塞 B Lynch 球囊压迫等问题 一般由于病情危重 难以实施子宫切除指征 根据经验应达到两条保守治疗无效 已 弹尽粮绝 病人阴道出血多 已威胁到生命安全 必须要通过子宫切除解决 关于子宫切除问题 2 子宫次全切除还是子宫切除 可行全子宫切除术子宫切除术后腹腔内又有出血 不要急于开腹 二进宫 可在B超引导下穿刺 主要是全身治疗